医疗器械不良事件报告记录表格格式.docxVIP

Written by Peter at 2021 in January Written by Peter at 2021 in January 医疗器械不良事件报告记录表格格式 A．患者资料 1．患者姓名： 2．年龄： 3.性别：□ 男 □ 女 4．预期治疗疾病： 5．并发疾病： 6. 既往疾病: B．不良事件情况 7.事件后果 □ 死亡 （时间） □ 危胁生命 □ 残疾 □ 出生缺陷 □ 其它 8．事件发生日期： 年 月 日 9.事件报告日期： 年 月 日 10．不良事件的发生地点： □ 医院 □ 家庭 □ 门诊诊断 □ 门诊治疗 □ 其它 11.事件的陈述： 报告人签字： 　　 　 C．医疗器械情况