超声科质量管理记录册.docx

专业资料 专业资料 南召县人民医院 超声科医疗质量管理记录册 科 科 主 室 任 超声科 田付兰 年 度 2018 科室管理记录册目录 1、科室人员基本情况 2、管理小组 3、科室质量管理目标 4、科室安全管理目标 5、科研、教学、新业务管理目标 6、科室工作管理质量计划 6、1-12 月份医疗质量自查评分记录、 医疗质量与安全总体评价及改进 7、科研及新技术项目开展情况记录 8、科室工作质量目标完成情况统计 9、科室“三基”培训课程表 10、科室“三基”培训季度总结 11、科室季度医疗安全教育记录 12、论文（杂志及会议）登记 13、年终管理工作总结 科 室 人 员 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 职称 职务 年月校毕业 学历 备注（是否学会委员、重点专科） 科 室 人 员 基 本 情 况 姓名 性别 出生年月 职称 职务 年月校毕业 学历 备注（是否学会委员、重点专科） 科室质量与安全管理小组 科室质量小组管理职责： 1、在科主任的领导下，负责建立科室质量管理小组活动计划 2、负责制定科室质量与安全管理目标 3、负责建立科室医疗质量和病案质量管理体系并组织落实 4、负责制定不合格医疗结果的纠正措施和具体落实、改进 姓名 职责 职务 组长 领导、组织、责任人、科室文件管理 副组长 医疗质量 （一到二人担任） 医疗安全、科研教学 组员 病历环节与终末质量控制 （一人至少负责一项） 医疗核心制度的落实 （如有更换，及时在姓名 医疗安全管理 栏注明，并标明时间） 科研教学及新业务的组织、实施、记录 科 室 质 量 管 理 目 标 项目及目标值参考值各类医疗文书正规书写合格率≥ 项目及目标值 参考值 各类医疗文书正规书写合格率≥ %， 95% ， 要求超声定位、定性诊断符合率≥ 90%，超声病理诊断符合率≥ 70% ≥ 90%， 彩超阳性率 ≥ 70% 危急值报告及时 ≥ 70% ， 检查报告合格率≥ 95% ≥ 95% 患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥ 90 ％ ≥ 90 ％ 科 室 安 全 管 理 目 标 项目及目标值 参考值 特殊检查患者告知率为 % 100% 年医疗事故数为 ，安全事故数为 ，医疗感染爆发事件为 。 0 0 0 医患沟通率达 %，病人或家属签字。 100% 传染病疫情上报率 % ，无迟报、漏报、瞒报。 100% 每季度科室组织医疗安全教育会，到会人员达 100% 医疗核心制度知晓率达 % 100% 各项记录达标 科 研 、 教 学 、新业务管 理 目 标 项目及目标值 参考值 科利用二业务学习时间组织“三基三”理论、操作学习，并进行考试，合格率（ 75 分） % 100% 在省级以上杂志发表论文全年不少于 篇 1-2 打算今年开展的新业务： 打算今年开展的新技术： 打算今年申请的科研项目、课题： 2018 年科室质量管理工作计划 一月份超声科医疗质量自查评分记录 项目 分值 考评容 考评法 扣分理由 得分抽查手术随访病例 20 份，（随访记录本，病案室抽查病 历），发现1、诊断质量合格 30 要求超声定位、定性诊断符合率≥ 90% 历），发现 例诊断不符合扣 2 分， 并统计出合格率， 低 2、报告单质量合格 15 断符合率≥ 70% 1 、报告单填写齐全，字迹清楚，无错别字，无涂改， 签全名，双签字； 、检查部位准确，重要阳性病变无漏诊，短期报告结果无明显差异； 于标准不得基础分 1 、发现 1 份不合格扣 2 分； 2 、遗漏重要病变、 短期报告结果明显差异发现 1 次扣 3 分； 3 、检查部位错误 1 例扣 3 分； 3、预约及报告时间 5 预约病人在预约时间检查率 100% 发现 1 例不合格扣 1 分（由临床科室提供信息） 检查各科超声申请单质量，并做好登记，统计全院申 4、检查申请单质量 5 请单合格率，于次月 7 日前随同不合格申请单交医务科 由超声科检查并登记， 未做到不得分， 登记不全扣 0.5~2 分； 5、建立检查随访制度 10 每月随访 50 例，与手术病理对照？？ 未做到不得分，每少 1 例 扣 0.5 分 1 、未建立制度扣 3 分； 6、技术准入制度 3 格执行超声介入人员技术准入制度 1 、建立科级质量管理组织，建立科级质量考核制度； 2 、发现 1 例 1 次未做到扣 5 分（可倒扣） 1 、无相应组织或制度不得分； 7、科室二级质控 3 2 、对科室医疗质量进行考核（每季度至少有 1 次）， 记录容包括现存问题、整改措施等； 2 、1 次未做到扣 2 分； 8、自查制度 2 每月进行 50 例互查提高报告质量 1 例 1 次未做到扣 1 分； 1 、首次开展新技术、新疗法需报医务科； 9、请