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上海市老年人健康管理服务规范 上海市老年人健康管理服务规范 上海市老年人健康管理服务规范 上海市老年人健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内65岁及以上常住居民。 二、服务内容 依据居民自发原则，每年为65岁及以上老年人供给1次健康管理服务，包含生活方式和健康状况评估、中医体质辨别、体格 检查、辅助检查和健康指导。健康管理服务过程数据和成效指标内容应在健康档案中进行更新。鼓舞社区卫生服务中心将老年人在其余切合资质机构的健康检查和检测结果导入健康档案。 （一）生活方式和健康状况评估。经过问诊及老年人健康状态评估，认识其基本健康状况、体育锻炼、饮食、抽烟、喝酒、慢性疾病常有症状、既往所患疾病、治疗及当前用药和生活自理能力等状况。 （二）中医体质辨别。依据老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题收集信息，依据体质判断标准进行体质辨别。 （三）体格检查。包含体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体 重、腰围、皮肤、浅表淋奉承、肺部、心脏、腹部等惯例体格检 查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。 （四）辅助检查。包含血惯例、尿惯例、肝功能（血清谷草 转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血 尿素）、空肚血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾） -1- 检查。 （五）健康指导。见告评论结果并进行相应健康指导。2型糖尿病等患者同时开 展相应的慢性病患者健康管理。2.对患有其余疾病的 (非高血压或糖尿病 )，应实时治疗或转 诊。 诊。4.进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质松散预防、防摔倒措 施、不测损害预防和自救、认知和感情等健康指导。依据不一样体 质从情志调摄、饮食调治、起居调摄、运动保健、穴位保健等方 面进行相应的中医药保健指导和健康教育，教授居民合适自己的 中医自我保健适合技术。5.见告或预定下一次健康管理服务的时间。 （六）各区可依据本辖区老年人健康状况和实质需求，联合 社区卫生服务中心的服务能力，以及辖区财力支撑状况等合适增 加辅助检查项目。三、服务流程 -2- 预定：辖区内65岁及以上常住居民  康状况：抽烟、喝酒、体育锻炼、饮食；所患疾病；治疗状况；当前用药状况。 依据老年人中医药健康管理服务记录表前33项问题收集信息，依据体质判断标准进行体质辨别依据评估 3.进行体格检查： 进行分类办理咨询慢性疾病常有症状；健康状态自评；生活自理能力评估；丈量身高、体重、血压等；口腔、视力、听力和活动能力的粗测判断。 4.辅助检查： 检测血惯例，尿惯例，空肚血糖，血脂，心电图，肝功能，肾功能，腹部B超。  新发现或既往确诊高血压或糖尿病等疾病存在危险要素无异样发现 归入相应疾病管理进行有针对性定期复查  结果生活方式；疫苗接种；骨质松散预防；预防不测损害。保健指导：情志调摄饮食调治运动保健穴位保健管理服务时间 四、服务要求 （一）展开老年人健康管理服务的社区卫生服务中心应该具 -3- 备服务内容所需的基本设施和条件。 （二）增强与村（居）委会、派出所等有关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。增强宣传，见告服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。 （三）每次健康检查后实时将有关信息记入健康档案。关于已归入相应慢病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。 （四）展开老年人中医体质辨别工作的人员应该为接受过老年人中医药知识与技术培训的卫生技术人员。展开老年人中医药保健指导工作的人员应该为中医类型执业（助理）医师或接受过中医药知识和技术特意培训能够供给上述服务的其余类型医师（含农村医生）。 五、工作指标 老年人健康管理率＝年内接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。注：接受健康管理是指成立了健康档案、接受了健康体检、中医体质辨别、健康指导、健康体检表、中医药服务记录表填写完好。六、附件 （一）老年人生活自理能力评估表 （二）健康体检表 （三）老年人中医药健康管理服务记录表及体质判断标准表 -4- 附件1 老年人生活自理能力评估表 该表为自评表，依据下表中 5个方面进行评估， 将各方面判断评分汇总后，0～3 分者为可自理； 4～8分者为轻度依靠；9～18 分者为中度依靠； 19 分者为不可以自理。 评估事项、内容与评分 程度等级 可自理 轻度依靠 中度依靠 不可以自理 判断评分 （1）进餐：使用餐具将 独立达成 — 需要辅助，如 完好需要 饭菜送进口、咀嚼、吞 切碎、搅拌食 帮助 咽等活动 物等 评分 0 0 3 5 （2）梳妆：梳头、洗脸、独立达成 能独立地洗 在辅助下和适 完好需要 刷牙、剃须沐浴等活动 头、梳头、洗 当的时间内， 帮助 脸、刷牙、剃 能达成部分梳 须等；沐浴需 洗活动 要辅助 评分 0 1 3 7 （3