消毒供应室医疗质量评价体系与考核标准[1].doc

消毒供应室医疗质量评价体系与考核标准 ( 月份) 填报日期： 年 月 日 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分 一、科室管理（50分） 50 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。 一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×） 2、无虚假、违法医疗广告。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。 3、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配置、具有执业资格护士、消毒员和其它工作人员。 不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣分。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工的岗位职责，重点是：供应室工作制度、查对制度、消毒灭菌效果监测制度、人员进出管理制度、消毒隔离制度、交接班制度、职业安全防护制度、物品进出和管理制度、仪器管理制度等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。 8 2、本岗位的工作人员熟知工作其工作职责与相关工作制度。重点是《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》《突发公共卫生事件应急条件》、《医疗废物管理条例》。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 4 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1、医务人员能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 7 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。 1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 无相应预案不得分。 7 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 无联系渠道酌情扣分。 5 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 7 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 6 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。 6 二、消毒供应室环境/物资/人员管理/持续改进（100分） 100 1、根据国家有关法律、法规、规章和规范、常规，制定并落实消毒供应室管理基本原则。 1、消毒供应室的清洗消毒及监测工作应符合《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》和《医院消毒供应中心灭菌效果监测标准》的规定。 未按规定执行不得分。 5 2、诊疗器械、器具和物品的再处理应符合使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序，并符合卫生部要求。 未按规定执行不得分。 4 3、进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。 未按规定执行不得分。 4 4、接触皮肤、黏膜的诊疗器械，器具物品应进行消毒。 未按规定执行不得分。 4 5、被朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的传染病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行《医院消毒供应中心清洗消毒技术操作规范》中规定的处理流程。 未按规定执行不得分。 5 6、消毒供应中心能24小时满足临床需要，为临床医技科室提供服务。 未按规定执行不得分。 5 2、消毒供应室环境管理。 1、消毒供应室分区明确，标识清楚，符合卫生部相关规定。工作区域温度、相对湿度、机械通风的换气次数符合国家要求。 未按要求执行不得分。 4 2、工作区域划分应遵循基本原则： ①物品由污到洁，不交叉，不逆流；②空气的流向由洁到污；去污区保持相对负压值，检查、包装区及灭菌区保持相对正压。 未按要求执行不得分。 5 3、去污区、检查包装区及灭菌区之间和无菌物品存放区之间应设实际屏障。 未按要求执行不得分。 4 4、去污区、检查包装区及灭菌区设缓冲间。 未按要求执行不得分。 3 5、检查包装区及灭菌区的专用洁具应分区使用。 未按要求执行不得分。 3 6、工作区域的天花板、墙壁应无裂隙，不落尘，便于清洗和消毒；地面与墙面踢脚及所有阴角均应为孤形设计；电源插座应采用防水安全型；地面应防滑、易清洗、耐腐蚀；地漏应采用防返溢式；污水应集中至医院污水处理系统。 未按要求执行不得分。 3 3、消毒供应室设备、设施管理。 1、清洗消毒设备及设施，应配有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声波清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等，以及配备机械清洗消毒设备。 未按要求执行不得分。 4 2、检查、包装设备：应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。 未按要求执行不得分。