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    住院病历质量评价用表 科室：病案号：患者姓名：性别：床号： 上级医师：○正高：○副高：○主治：住院医师： 项目分值与检查要求扣分标准扣分分值 病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误项一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范项  扣分及理由 主诉2 简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断 主诉超过20个字，未导出第一诊断1 主要症状（体征）及持续时间，原则上不用诊断名称代替 主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史 中发现有症状的1 起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因1 主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与

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