感染科科室质量及安全管理小组工作记录本.docx

.. .. w w 科室质量与安全管理小组工作记录本 目 录 第一部分：科室质量与安全管理小组成员及职责第二部分：科室医疗质量与安全管理工作制度 第三部分：科室质量与安全管理小组工作计划 第四部分：科室质量与安全管理小组专题活动记录 第一部分：质量与安全管理小组成员及职责 一、科室医疗质量管理小组成员： 组长： XX 主任医师 成员； XX 护士长、 XX 主任医师质控员： XX 主任医师（兼） 二、科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 三、具体职责分工： 梁利民副主任医师： 对科室的医疗质量负总责， 兼病历质控。吉顺副主任医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。 莉莉护士长：负责对护理质量进行检查和考核 第二部分：质量与安全管理工作制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实： 首诊负责制度、 三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制 度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规、查对制度、抗菌 药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员 质量管理与改进的意识和参与能力，格执行医疗技术操作规和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 《病历书写规》的再学习和再领会， 《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 体检的全面性和准确性； 上级医生查房的及时性和记录容的规性； 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录 等）； 治疗知情同意记录的规性（包括住院病人 72 小时知情同意谈话记录，特殊检查、 治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等） ； 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有 无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处〈包括精神、麻醉处〉的合格率等）； 归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 各班职责落实情况； 基础护理符合率及并发症发生率； 专科护理到位情况； 病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 护理文书书写的规性； 急救药品、器械的管理； 医院感染突发事件应急处理能力； 医院感染散发病历报告落实情况； 清洁、消毒、灭菌执行情况； ．手卫生与自身防护落实； ．抗菌药物合理使用； ．一次性无菌物品是否按规使用； ．多重耐药菌的预防与控制； ．医疗废物的管理； ．加强医院感染预防与控制的各项工作。 第三部分：质量与安全管理小组工作计划 一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。 全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条 例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。 要逐步强化科室的风险管理， 成立医疗护理质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调 动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强 管理，防和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案 例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自 我保护。 三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作 用。 完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结 果与绩效挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程 四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心， 做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时 要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负 责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重 患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规与管理 制度、 技术准入制度、