公疗流程培训持卡就医和费用报销流程.pptx

持卡就医和费用报销流程主要内容已发卡人员就医、报销流程未发卡人员就医、报销流程手工结算报销流程名词解释社保卡：病历手册：北京市卫生局统一的《北京地区医疗机构 门急诊病历手册》红名单：享受医疗保险待遇人员名单持卡实时结算(含单位补充医疗保险)入库成功数据：打印《申报表》48小时内通过网络或报盘方式上传到医保信息系统急诊未持卡、单位欠费、手工报销期间、补换卡期间、异地就医能够采集信息的，及时采集并上传先支付，后追回已发卡参保人员门、急诊就医结算流程诊疗费按2元定额纳入报销范围。向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报社保卡结算结果写卡门诊收费单据病历手册社保卡病历手册数据上传费用申报\就医费用结算挂号垫付:基金支付部分其余费用患者现金交纳处 方系统自动审核经办人员人工复核费用支付手工报销社保卡门诊票据定点医疗机构医保办将转诊信息写卡 注意事项：转诊办理转诊后，在转入医疗机构发生的医疗费用可按医疗保险有关规定结算医生开具转诊单参保人员持卡、转诊单到医保办办理审批手续持卡门(急)诊就医、交费后的单据传递：市级参保人医疗机构申报结算明细表;结算数据。门诊收据;转诊单支付（拒付、追回）明细表经办机构入院当日使用社保卡为其进行入院登记向定点医疗机构所属区县经办机构进行费用申报社保卡病历手册结算结果写卡按规定处置住院收费单据数据上传费用申报\就医费用结算入院登记垫付:基金支付部分其余费用患者现金交纳经办人员人工复核费用支付系统自动审核参保人员因病情需要转院治疗的，定点医疗机构医生开具《北京市医疗保险转院单》，参保人员到定点医疗机构医疗保险办公室办理审批手续，定点医疗机构应及时为参保人员办理结算。持卡普通住院的单据传递：市级参保人医疗机构结算单;清单;收费票据;出院诊断证明;转院单;定额管理明细表结算支付明细表;拒付(追回、补支)明细表申报结算明细表;结算单;清单;结算数据;外院检查治疗证明;出院诊断证明;转院单;定额管理明细表经办机构门诊收费单据、住院费用结算单社保卡社保卡病历手册门特病历结算结果写卡数据上传费用申报\就医费用结算特殊病种登记垫付:基金支付部分其余费用患者现金交纳系统自动审核经办人员人工复核费用支付首次审批?参保人员首次持社保卡进行门诊特殊病种的门诊或住院治疗前，应先持社保卡和《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》到区、县经办机构进行特殊病种审批。入院当日使用社保卡为其进行入院登记门诊收费单据、住院费用结算单社保卡病历手册结算结果写卡急诊留观病历数据上传费用申报\就医费用结算登记垫付:基金支付部分其余费用患者现金交纳系统自动审核经办人员人工复核费用支付门诊收费单据、住院费用结算单社保卡病历手册社保卡家庭病床病历结算结果写卡数据上传费用申报\就医费用结算登记在医保系统中进行家床备案垫付:基金支付部分其余费用患者现金交纳系统自动审核经办人员人工复核费用支付持卡急诊留观、门诊特殊病、家庭病床的单据传递：市级参保人医疗机构处方底方;门诊收据;住院费用结算单;诊断(留观)证明;转院单;定额管理明细表结算支付明细表;拒付(追回、补支)明细表申报结算明细表;住院费用清单;结算单;结算数据;诊断(留观)证明;转院单;定额管理明细表经办机构持《新发与补（换）社会保障卡证明》就医个人全额垫付事后手工报销未发卡参保人员就医 手工报销流程文件依据:《北京市社会保障卡就医实时结算实施意见》（京人社办发[2009]17号）以下情况可进行手工报销:参保后未发卡参保人员急诊未持卡单位欠费手工报销期间就医补换社保卡期间就医异地就医单位补充医疗保险二次支付单位报送纸介材料区县经办机构接收、审核、结算及支付费用单位在2个工作日内将社保卡返回给参保个人。门(急)诊费用的报销经办机构接收的材料：1、社保卡;2、处方底方（急诊需提供急诊处方底方）;3、收费票据;4、检查、治疗费用明细;5、北京市医疗保险转诊（院）单; 6、急诊诊断证明;7、《北京市医疗保险手工报销费用审核表》或《北京市医疗保险手工报销费用审核表（单位补充医疗保险）》;8、《北京市基本医疗保险医疗费用手工报销明细表》;9、报盘文件。 经办机构向单位提供的材料：北京市医疗保险手工报销医疗费用结算支付明细表;北京市医疗保险手工报销费用审批表。手工报销门(急)诊费用的单据传递：医疗机构市级参保人+社保卡;(低保证明)社保卡;手工报销审批表;手工报销结算支付明细表处方底方(急诊);收费票据;检查、治疗费用明细;转诊单;急诊诊断证明+审核表(单位补充医疗保险); 费用明细表;报盘文件市级单位（社保所）经办机构住院类费用的报销 普通住院费用1、社保卡2、住院费用结算单; 3、收费票据;4、出院诊断证明; 5、北京市医疗保险转院单;6、外院检查治疗证明;7、北京市医疗保险费用全额结账证明。 急诊留观费用1、社保