外伤病程记录-病例纸.pdfVIP

精心整理 2010 年 8 月 15 日，1：30 首 次 病 程 记 录 患者牛高，男， 22 岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍 1 天”为代主诉于 2010 年 8 月 15 日，0：30 由唐河县人民医院转入。 家属代诉：患者于 1 天前在交通意外中伤及头、 胸、髋部、右上肢、左下肢等处，具体受伤机制不详，受伤后情况不详，被他人送至唐河县人民医 院；诊治不详， 患者呕吐出胃内容物约 100ml，非喷射性， 无四肢抽搐、 二便失禁等症状， 来我院， 行头胸部 CT （2010 年 8 月 14 日，p0141930）检查示：左侧半球内可见多处团块状高密度灶，右 侧颞叶内亦可见混杂密度灶， 右侧颞骨颅板下可见梭形高密度灶， 纵裂池内可见高密度铸型， 颅底 池变窄，脑干受压，中线右移位，右侧颞骨可见骨折线。左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左 侧胸膜增厚，并可见积液。以“颅脑损伤”收住我科。 入院查体： T37.0℃ ，P58 次/ 分， R18 次/分， BP100/65mmHg；中度昏迷，烦躁，查体不合作， GCS 评分（ E1M1V3 ）5 分。头右颞顶部见一直 径约 6.0cm 的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约 3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。颈抵抗，脑膜刺激征 阳性。左胸壁软组织肿胀， 双肺呼吸音粗， 闻及湿性啰音， 以左下肺为着。 髋部、右肩部、 右前臂、 右膝部、 左足 2、3、4 趾背部见不规则形皮肤缺损， 深达皮下， 有渗出； 右上肢无活动， 肌张力低， 余肢体有不自主活动，肌力 Ⅲ级，肌张力减弱。生理反射减弱，双侧 Babinski 阳性。 拟诊讨论： 初步诊断： 一、重型内开放性颅脑损伤： 1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿； 2、外伤性蛛网 膜下腔出血； 3、右颞部硬膜外血肿； 4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折； 5、右颞顶部头皮血肿； 二、合并损伤： 1、胸部闭合性损伤；（ 1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；（ 2 ）左胸壁软组织软组 织损伤； 2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤； 3、吸入性肺炎。 诊断依据： 1、病 史：头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍 1 天；2、临床症状体征： BP100/65mmHg， 中度昏迷，烦躁， GCS 评分（ E1M1V3 ）5 分；头右颞顶部见一直径约 6.0cm 的丘型隆起，波动感 不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约 3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出； 精心整理 精心整理 颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着；髋部、 右肩部、右前臂、右膝部、左足 2、3、4 趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢 无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力 Ⅲ 级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧 Babinski 阳性； 3、头胸部 CT 检查。 鉴别诊断： 1、慢性硬膜下血肿：患者急性起病，头颅 CT 检查颅板下 未见带状低密度影； 2 创伤性窒息：患者无窒息病史，面颈部未见散在出血点； 3、硬膜外血肿： 患者无昏迷 —清醒 — 昏迷过程，头颅 CT 未梭形高密度影。 诊疗计划： 1、脱水降颅压、抗炎、营 养神经、止血等药物治疗； 2、积极完善相关辅助检查； 3、密切观察病情变化，及时复查头颅 CT， 必要时手术治