督查中存在问题及整改措施.pdf

. 督查中存在问题及整改措施 2005 年 12 月 13 日市卫生局组织的督查组一行 8 人对我院医院管理年活 动开展情况进行了实地检查。通过查阅资料、现场查看、现场调查、现场考核等 方式，对我院医院管理年活动取得的成绩给予充分的肯定， 同时对存在的问题也 给予了中肯的指出， 并提出了宝贵的意见。 为下一步扎实有效地开展医院管理年 活动，全面提升医疗服务水平、 提高医疗质量安全、 提供满意服务起到了积极的 促进作用。 一、存在问题： （一）医疗质量 1. 病历质量：抽取 10 份住院病历。个别病历上级医师未签名，住院志一般情况 未填写，首程诊断依据、鉴别诊断过于简单，手术记录不完整，抗菌药物使用未 按分级使用办法实施，个别科室化验报告无签名 2. 急诊质量：实战意识差，模拟抢救不到位，复苏有效指征不掌握；抢救药品无 目录，放置无序。 3. 护理质量： 个别科室基础护理不到位； 个别护士基础知识概念较差， 如“84” 液配置比例不清；个别科室基础管理不到位，如碘伏消毒液标识过期或无标识； 抢救药品无目录，混放，无数量。 （二）院内感染： 消毒、灭菌、预防院内感染意识较差， 如：个别科室空气监测、 物品监测无记录； 有菌、无菌物品混合放置；一次性针管未丢弃；消毒液面不够 2/3 ；消毒物品有 效、无效期不清。 （三）医院管理 个别人资质资料不全，未获资质上岗；个别部门管理资料不全。 （四）财务管理 无书面财务管理制度及重大经济项目责任追究制度；“一日清单”执行不到位； 部分收入、支出不符合财务管理规定。 （五）医德医风 部分管理规定缺如； 无行风监督检查记录； 行风教育宣传不到位， 个别人不知晓 “八不准”。 二、整改措施： 1. 召开科主任护士长中层干部会， 通报医院管理年督查情况。 各科室主任要充分 认识存在的问题， 对照实施方案的活动内容要求及督查组指出的问题， 迅速制定 出具体的整改措施。 ;. . 2、各检查组要加大医院管理年活动检查的力度，实行各级责任追究制。 3、各科主任要认真落实三级医师查房、疑难病历讨论等核心制度，严格要求， 严把病历质量关。 4 、严格基础管理，各部门、各科室要尽快完善科内各项医院管理工作制度、诊 疗常规及各项技术操作规程。 5、医务科要尽快规范各项管理资料，各科室按要求完善各种登记本、记录本。 6、各科室要积极组织岗位练兵， 强化“三基”训练， 医务科要组织一次“三基” 考核，确保全员参与、全员合格。 7、医务科要制定《临床用药分级管理制度》、 《抗菌药物临床应用实施细则》、 《抗菌药物临床合理使用管理制度》、 《抗菌药物分级管理办法》，进一步规范 临床用药和处方管理。 8、医务科要尽快制定解决人民群众看病难、看病贵具体措施，遏制医药费用增 长。 9、急诊科要组织急救演练，强化急救意识，加强急诊抢救技术的训练，提高实 战能力。 10、药械科要制定药品用量动态监测和超量预警制度， 促进合理检查、 合理用药、 因病施治。 11、护理部、社保科要加大日常监督检查和考核力度， 规范消毒灭菌、 消毒隔离、 医疗废物管理等各项工作。 12、医务科要采取各种形式进行住院病历展评，评优罚差，提高住院病历质量。 13、政治处要制订行风建设规范、行风考核奖惩等管理规定，并落实检查记录。 14、财务科要尽快完善各项财务管理制度，规范财务管理。 15、各科室要认真落实医患沟通制度，围绕“五个明白、五个知道”，营造明白 放心满意的医疗氛围。 ;.