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自杀危险因素评估表
时间项目
时间
项目
一
抑郁症
类
自
有无
危
杀
频度
险
观
程度
因 念
素 自杀企图
自我评价
时 程 频 度 计划性
坚定性
自杀 有无
方式 可救治性无望
无助
酒药滥用
二 年龄
类 性别危
婚姻状况
险
因 职业情况
素 健康状况
三 人际关系不良
类 性格特征危
险 家庭支持
因 事业成就素
人际交往
应激事件自知力
总 分 评定者
注：总体评价：31—43分为极度危险 21—30分为很危险
11—20分为危险 10分以下为较安全
一类危险因素（总分 28分 ）
抑郁症： 1 轻； 2 中； 3 重；
自杀观念：有无： 0无；1有；
频度： 1偶尔；
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