结直肠癌病理基础与进展.pptVIP

结直肠癌病理基础与进展;一、关于病理诊断的最新进展上皮内瘤变：是用来描述上皮从非典型增生到原位癌这一连续的过程。分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级;其中Ⅰ、Ⅱ为低级别；Ⅲ级为高级别;精品资料; 你怎么称呼老师？ 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？ 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ 教师的教鞭 “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……” “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”;上皮内瘤变确切地表达了病变尚处于浸润期前的上皮内肿瘤，而不是癌。引入这一概念目的有利于统一, 避免临床过度治疗, 因为黏膜固有层内不存在淋巴管，发生于黏膜层内的肿瘤不会出现转移。;唯有当肿瘤细胞出现浸润特征,进入黏膜下层后才称为浸润性癌。以往所熟知的“局灶癌变”、“黏膜内癌”和“原位癌”也多包括在上皮内瘤变中。长期以来临床上所用于描述细胞发生变化的“不典型增生(atypical hyperplasia) ”和“异型增生(dysplasia) ”现在也一概纳入“上皮内瘤变”这一范围。;从新的观点来看,不论是高度不典型增生或异型增生,原位癌,局灶癌,黏膜内癌以及可疑癌变等名称与高级别上皮内瘤变是同义词,不能称为“癌”。;*;*;*;*;*;*;这样规定的主要目的是避免见癌就行根治手术,导致治疗过度，给病人造成不必要的损伤,同时也减轻病人的精神负担,以免闻癌色变。从这一角度看,出发点可谓用心良苦,无可非议,其目的是要提醒临床医师在处理时必须谨慎从事,不要盲目地采取过激的措施。;可是在新规定下我们发现了另一个极为重要的问题,即对病变估计不足的事实。实践中发现术前病理诊断为腺瘤伴上皮内瘤变,术后证实为腺癌,与术前诊断不一致,主要原因有: ①虽然术前肠镜取材已强调多点取材,但不可避免的是取材过少或过浅,影响病理诊断的正确性,导致与实际病变性质存在较大的差异。;②腺瘤癌变本身是一个量变到质变的过程,常呈小区局灶性,而且常不在肿瘤的边缘或浅表区,而在中心区,所以病理活检有时不能取到癌肿组织。③结直肠癌在病理上的特点之一就是肿瘤不均质,因而癌肿标本中出现上皮内瘤变、腺瘤都是不足为奇的。所以我们要高度警惕结直肠的高级别上皮内瘤变可能含有更深层次的含意,但又不能与癌划等号。;◆当病理报告显示腺瘤伴上皮内瘤变时,不论低级别或高级别,带给病人的首先是安慰,庆幸不是癌◆接下来可能是麻痹和疏忽,认为不是癌就没有问题,甚至不急于治疗◆如果医师也有这种想法,可能误诊,延误治疗将会造成无法弥补的后果◆这就是在新的命名中留给我们外科医师和内镜医师去解决的一个重要问题;Evensen等认为符合以下3项高危因素之一的腺瘤为“高危腺瘤”①腺瘤直径2cm②绒毛状腺瘤③腺瘤伴中、重度异型增生因此临床上极为重要的是既要尊重病理诊断,但又不能盲目地按病理诊断来处理。临床医师对腺瘤活检在诊断中的局限性必须有清醒的认识。;◆不论是外科医师和内镜医师,应从第一手临床资料中进行判断和提供初步印象。◆应注意肿瘤的大小、形态,占肠腔范围,组织是否脆而易碎,活动度,特别基底是否有浸润感、硬度等特征。◆对临床可疑恶性的病变,必须同时进行腔内B超,腹部B超、CT或 MRI等检查。;◆对于临床和肠镜特点高度疑癌；◆患者症状重, 特别是有消瘦表现； ◆CEA和CA19-9明显增高；◆临床出现不全梗阻或表现为腹块者；◆病变直径≥2cm;◆广基或溃疡型,基底有浸润感,活动度降低,组织脆 而易出血,绒毛状病变等特征时,;只要病变未累及提肛肌,切除手术不涉及牺牲肛门时,经反复活检未能证实为癌,但临床又高度怀疑时,可以在全麻下行肿瘤全部切除送冰冻切片或选做整个肠段的切除,如术中发现为癌肿,应按癌肿行根治性切除术。;总之,过度治疗与估计错误丧失良机都是我们反对的,但后者危害性更大。因此临床遇到上皮内瘤变的病例必须高度警惕,慎重对待!;二、结直肠癌前哨淋巴结活检的研究进展能否早期获得淋巴结转移的确切信息，直接关系到患者的肿瘤分期，并指导手术切除范围。近年来开展的前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)活检技术能快速、准确发现淋巴结转移灶，为准确判断结直肠癌区域淋巴结状态提供了一种崭新的手段，可以提高临床分期的准确性以指导手术及后续治疗，有望提高5年生存率。;SLN是原发肿瘤淋巴流注的第一站淋巴结，可以是一个或一组淋巴结。;1977年，Cabanas在阴茎癌病人首先提出“前哨淋巴结”的概念。1992年，Morton等首次应用异硫蓝(isosulfan blue)真皮内注射技术，定位和检测恶性黑素瘤病人的SLN，并得到广泛证实。1995年，Giuliano等用染色剂定位SLN评价乳腺癌淋巴结状态，