北京市生育保险医疗费用手工报销申报表.pdfVIP

用心整理精品 北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 单位名称 ( 公章): 社保登记号 : 姓名 性别 年龄 参保时 年 月 日 间 身 份 证 号 手 册 S 码 号 就诊医院 妊娠起止日期 年 月 日至 年 月 孕周 胎数 难产 日 医疗类别 （门诊、住院应分别填写审批表） 门 年 月 日至 年 月 报销单据数 诊 日 住 年 月 日至 年 月 报销单据数 住院天 院 日 数 总 金 额 （元） 项目类别 金额 （元） 拒付金额 * 拒付原因 * （元） 西药费 中药费 检查费 治疗费 化验费 材料费 其 他 费 用 合计 备注 * 付 产前 1 周至 12 周末 1 周至 27 周末 13 周至 27 周末 费 检查 13 周至分娩 28 周至分娩妊娠至分娩 项 目 分娩 自然分娩 人工干预分娩 剖宫产不伴其他 精品 用心整理精品 * 住院 手术 剖宫产伴其他手术 其他： 人 工 流 产 高 危 人 工 流 产 中 期 引 产 取 环 计划 放环 生育 药物流产 高危药物流产 输精管结扎 输精管药物粘堵 输卵管药物粘堵 输卵管结扎 其他： 单位经办人员： 电话： 申报日期 ： 年 月 日 表格中 * 项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写。 初审人： 复审人： 审批日期： 年 月 日 填表注意事项： 1. 此表一式两份，医保中心和用人单位各留一份； 2. 申报医疗费用时，企业应当提交职工的《北京市生育服务证》以及定点医疗机构出具的婴儿出 生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等； 3. 门诊费用发生时间为一期间（无论连续否） ，需记录最早就诊日期和最后就诊日期； 4. 门诊、住院分别填写审批表； 5. 计划生育付费项目可多选； 6. 中药费（中成药、中草药） ； 7. 检查费（常规检查、 CT、核磁、 B超、放射）； 8. 治疗费（治疗费、输血费、输氧费、接生费、麻醉费等） ； 9. 其他费用（床位费、取暖费、陪床费、护理费、诊疗费和其他服务设施费用和无法分辨的费用）