养老机构入院评估单.pdfVIP

养 老 机 构 入 院 评 估 单 床号 姓名 性别 年龄 岁 住院号 入院 / 转入方式：□步行 □轮椅 □平车 □其他 入 院/ 转入日期： 年 月 日 时 分 婚姻：□未婚 □已婚 □离异 □丧偶 意识 □清醒 □模糊 □嗜睡 □昏睡 □昏迷 语言表达 □正 常 □含糊 不 清 □失语 □ 不能表达 活动能力 □行动正常 □协助活动 □使用助行器 □残肢 □卧床 □其他 □跌倒高危 左眼：□清晰 □失明 □模糊 视力情况 右眼：□清晰 □失明 □模糊 左耳：□清晰 □听力下降 □失聪 听力情况 右耳：□清晰 □听力下降 □失聪 营养状况 □正常 □肥胖 □消瘦 □恶病质 小便：□正常 □失禁 □尿频 □尿潴留 □留置导尿管 排泄 大便：□正常 □失禁 □腹泻 □便秘 □肠造口 其它：□呕吐 □引流 □其他 □正常 □潮红 □苍白 □黄疸 □发绀 □水肿 □皮疹 □其他 皮肤状况 压疮：□无 □有：分期： 期 部位 : 面积 cm □皮损/ 外伤 部位： 面积 cm 吸烟 □不吸 □吸 □已戒 饮酒 □不饮 □偶尔 □大量 □已戒 过敏史 食物：□无 □有 药物：□无 □有 其他：□无 □有 □ 无 □有（诊断、年） 既往史 长期用药：□无 □有；主要用药 专科情况 压疮评分： 跌倒（坠床）评分： 管路滑脱评分： 疼痛评分： 资料来源：□患者 □亲属 □朋友 □其他 确认签字： 记录人： ；日期/ 时间： 年 月 日 时 分 出院/ 转出小结及护理指导 出院/ 转出日期： 年 月 日 出院/ 转出方式：□步行 □轮椅 □平车 □其他 出院/ 转出用药：□无 □出院用药指导 饮食： □饮食注意事项 活动与休息： □活动与休息方式及注意事项 护理员： 日期/ 时间： 年 月 日 时 分