病历诊断方法08#x2d;09#x2d;19诊断课1.pptxVIP

■病历书写与诊断方法;病历书写;■病历 临床医疗工作过程的全面记录； 根据问诊、体检、实验室检查获得的资 料归纳、分析、整理编写； 医疗质量和学术水平的反映，医疗、教 学和科研工作的基未资料； 涉及医疗保险、医疗纠纷及法律诉讼的 重要依据。;书写病历的基本规则和要求;I病历的种类、 ■11 ------ 住院病历：完整病历 入院记录 病程记录： 首次病程记录 上级医师查房记录 交（接）班记录 会诊记录 病例讨论记录……;主院病历（完整病历、;病历格式与内容 住院病历;整病历格式与内容;jl该整病历格式与内容(1) 主诉：(chief complaint) ，患者就诊最主要的原因，包括症状、体征 及持续时间；;格式与内容(2);jl疏整病历格式与内容(3) 既往史：(past history) ＞预防接种及传染病史 ＞药物及其它过敏史;历格式与内容(4) 系统回顾：(Review of systems) ＞呼吸系统 ＞循环系统 ＞消化系统 ＞泌尿系统 A造血系统 ＞内分泌系统及代谢 ＞神经精神系统 ＞肌肉骨骼系统;J疏整病历格式与内容(5) 个人史：(personal history ) ＞出生地及居留地 ＞生活习惯及嗜好 ＞职业和工作条件 ＞冶游史;X;E;整病历格式与内容(8);,夹;匝格式与内容（10） 摘要：;“壺整病历格式与内容（11） 断：;」［.表格式住院病历