骨间后Flow-hrough穿支皮瓣修复手指近、中节软组织缺损.docxVIP

骨间后Flow-hrough穿支皮瓣修复手指近、中节软组织缺损 摘要：目的 探讨骨间后Flow-through穿支皮瓣修复手指近、中节软组织缺损的临床疗效。方法 自2016年1月至2019年12月，深圳市中西医结合医院手外科对收治的9例手指近、中节皮肤软组织缺损的患者采用骨间后Flow-through穿支皮瓣修复，供区皮瓣设计在前臂中段背侧，皮瓣切取面积为3.0 cm×2.0 cm～6.5 cm×2.5 cm，供区均直接缝合。皮瓣移植至创面后，皮瓣内携带的骨间后动脉主干桥接指掌侧固有动脉，术后观察皮瓣成活情况及手指血供，随访观察皮瓣外观、感觉功能恢复情况等。结果 9例患者的骨间后Flow-through穿支皮瓣全部成活，伤口均一期愈合，手指血供良好，无血管危象发生。随访6～12个月，皮瓣外形良好，无臃肿，前臂供区仅留线状瘢痕，皮瓣的两点辨别觉为14～20 mm，平均18 mm。结论 骨间后Flow-through穿支皮瓣的动脉管径与手指指动脉匹配,良好修复软组织缺损的同时又不牺牲主干血管，还可以修复长段的指动脉缺损，是一种修复手指近、中节软组织缺损的较理想方法。 手指近、中节软组织缺损在手外伤中常见，多伴有指骨、指动脉、指神经及屈伸肌腱的损伤和外露，需行皮瓣修复。游离皮瓣因其治疗的时间较短、效果较好已成为创面修复的主要方式。游离皮瓣移植手指受区的动脉选择多为指固有动脉，常规的游离皮瓣移植需牺牲一侧指固有动脉。虽然牺牲一侧指固有动脉对手指的血运影响不大，但在寒冷的环境下会影响手指的供血，引起手指疼痛、麻木等不适感。采用Flow-through穿支皮瓣移植修复既保证了皮瓣的血运，又保留了受区动脉的连续性1 临床资料本组共9例患者。男性7例，女性2例；年龄18～58岁，平均41岁。致伤原因：机器压砸伤5例，切割伤3例，热压伤1例。受伤手指：拇指2例，示指4例，中指2例，环指1例。软组织缺损面积2.8 cm×2.0 cm～6.0 cm×2.3 cm。急诊手术修复8例，亚急诊修复1例。指掌侧软组织缺损5例，指背侧软组织缺损4例。3例合并指骨骨折，5例指掌侧软组织缺损均合并有指动脉、指神经的损伤和缺损，3例合并屈肌腱损伤，4例指背侧软组织缺损均合并伸肌腱损伤。2 手术方法2.1 术前准备完善凝血、肝肾、心肺功能及传染病等相关术前检查。5例机器压砸伤及3例切割伤患者做好急诊术前准备。1例热压伤患者经2次清创后应用VSD负压装置护创治疗2周后亚急诊手术。术前均用超声多普勒探测前臂背侧骨间后动脉穿支情况。2.2 皮瓣设计与切取采用臂丛神经阻滞麻醉。在上臂近端上气压止血带止血，修复损伤的指骨、指神经及屈伸肌腱，探查指动脉损伤情况，修剪指动脉至健康段，松止血带见指动脉喷血良好，测量指动脉缺损的长度。根据手指皮肤软组织缺损面积和形状在前臂背侧以肱骨外上髁和尺骨茎突连线设计皮瓣，切取的皮瓣应较软组织缺损创面边缘大0.3～0.5 cm，以术前超声多普勒探测骨间后动脉穿支穿出点为中心设计皮瓣，先切开皮瓣的桡侧缘，在深筋膜浅层掀起皮瓣探查皮瓣内的穿支情况，注意保留皮瓣内的1支皮下静脉，旁开穿支血管0.5 cm切开深筋膜，沿穿支血管在小指固有伸肌和尺侧伸腕肌间隙中探查到骨间后动脉，以穿支血管分叉点为中心，根据指动脉缺损的长度上下解剖至合适的骨间后动脉长度，如为背侧创面，骨间后动脉长度保留2.0～3.0 cm，再切开皮瓣的尺侧缘，完全游离出皮瓣仅有骨间后动脉及伴行静脉相连，注意保留进入皮瓣内的皮神经，松开止血带观察皮瓣血运情况2.3 皮瓣移植修复确认皮瓣血运情况后，根据手指受区的指动脉损伤情况切取一定长度的骨间后动脉主干后断蒂，将皮瓣移植至手指软组织缺损处。显微镜下用9-0显微缝线将皮瓣的骨间后动脉伴行静脉与伤指的指背侧或掌侧皮下静脉吻合，如骨间后动脉的伴行静脉仅有1条时，将皮瓣的1条皮下静脉和伤指皮下静脉吻合。修复指背侧软组织缺损时切断指固有动脉，将骨间后动脉通过皮下隧道送至指掌侧，用9-0显微缝线将骨间后动脉的两断端与指固有动脉的两断端吻合。修复指掌侧软组织缺损时，将骨间后动脉桥接于指固有动脉缺损处，将骨间后动脉的两端与指固有动脉的两断端吻合（图1）。皮瓣内的皮神经和指掌侧固有神经或指背侧神经用9-0显微缝线吻合。皮瓣和创缘用1号丝线缝合伤口。前臂供区用3-0可吸收缝线皮内缝合法闭合伤口。温盐水热敷皮瓣后松止血带观察皮瓣血运情况，无菌敷料包扎，休息位石膏外固定。2.4 术后处理及随访卧床休息1周，使用烤灯持续保温，密切观察皮瓣及手指的血运情况，予抗感染、抗凝血、抗血管痉挛治疗，术后2周伤口拆线，定期复查，指导患者进行功能锻炼，观察伤指的皮瓣外观、感觉功能等恢复情况。3 结果本组9例骨间后Flow-th