如何书写护理记录单课件.pptVIP

如何书写护理记录单 一、需要明确的问题 ? ( 一 ) 患者自述的记录。 ? 患者自述的记录属于医疗记录中的客观资料，是必须要记录的。在书写时， 原则上要记患者的原话，并且加双引号。如果已经整理了，就不要加双引号。 因为病人有很多的方言，口头语或者俗话，很多时候是不可能把患者的原话全 文写到你记录当中的，所以护理记录患者自述时大多不加双引号。但是如果记 录的确为患者自述语言，则应加上引号。 （二）病情的观察和记录 ? 护士每天都要反复进行同一项护理操作，要对患者病情进行监测和观察，那么 常规观察和护理项目应该如何记录呢？如果首次记录中，患者病情稳定，无不适 症状，而且在以后的观察中，病情也比较平稳，那么记录的间隔时间可以适当延 长，可以不记录观察的内容，但要记录按时进行了观察与护理。如果首次记录中， 患者有某些异常情况，后边的记录应随着病情变化随时记录。例如，什么时间病 人出现皮肤红肿、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何， 这些都是必须记录的。护士在对病人病情进行观察时，要观察的内容包括： ? 第一，患者和家属的主诉和患者的不适感觉； ? 第二，观察到或检查到的患者病情的变化； ? 第三，各种疾病的初期症状和合并症； ? 第四，各器官、各系统功能障碍表现的症状。 （三）连续的护理记录 ? 护理记录应记录患者病情的动态变化，例如患者入院时存在的症状，如心悸、 心前区疼痛等，在住院期间缓解了或者加重了都应该做记录。体温升高给予物 理降温以后要记录体温的变化情况。有引流管的患者，要描述引流量、颜色、 性质及异常的气味。留置导尿的患者，如果拔除尿管以后，要记录患者排尿的 情 （四）护理措施 ? （四）护理措施记录 ? 1 、护士独立操作的：给予的卧位、皮肤护理、口腔护理、会阴护理等 ? 2 、执行医嘱的：根据医嘱所执行的护理、治疗措施 ? 3 、合作的措施：气管切开、心肺复苏、换药等 ? （五） ? 护理措施： 指已实施的护理措施。从病情观察，健康教育，护理治疗措施 3 方面考虑 帮助患者机能恢复的措施：如促进肠蠕动帮助病人翻身 3 次，床边坐起 4 次，每 次 15 分钟，教会病人做深呼吸。 （六）效果的记录 和健康教育的记录 ? （六）效果记录 ? 效果是指患者接受治疗或护理后的反应结果，主要针对患者的健康问题采 取措施后的效果观察，记录应是客观评价，忌用主观判断语言描述治疗、护理 效果。应用患者的自我感觉的变化、生命体征的数据、观察到的症状、体征的 实际状态。 对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项目；对有不安全因素 的患者进行的教育指导应记录；对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用 药记录 “进行告知”；特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教 的项目掌握情况；特殊告知项目需让患者或家属复述、演示，了解患者和家属 已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时与相关人员反映并记录； ? （七）健康教育记录 ? （八）请假的记录 ? （八）请假的记录 ? 病人请假外出的目的、批准人、返回病房的时间及当时的病情，患者擅自 离院，特别是未在病房住宿和拒绝接受检查、治疗、护理等情况应记录，并注 明报告医生的时间。例如：护理记录为“病人非要外出，已劝告病人外边天冷， 但病人坚持，已嘱病人外出要多穿衣服”。此记录会误认为护士已同意病人外 出。这种记录不严谨，说明护士的法律意识淡薄。应记录为“病人要求外出， 值班护士不同意，于 XX 时查房发现病人离开病房，于 XX 时返回。 （九）医嘱的记录 ? 长期医嘱中写有护理级别、护理常规以及注意观察的情况，医生不可能把所有 的常规内容都写在医嘱上，但护理记录单上应记录护理常规中的重要内容。如 ? 1 、医生开出的级别护理：一级护理，要求每 15 — 30 分钟巡视患者一次，应 建立巡视卡及时记录巡回情况、巡回时间并签名。 2 、气管切开的患者：医嘱开出按气管切开术后护理常规，而我们就要为患 者每 30 分钟或 2 小时吸痰一次，按时气管内滴药，每日做口腔护理两次，防止 呼吸道感染及口腔并发症的发生等内容如实记录下来。 3 、医生开出观察疼痛的情况、阴道出血情况以及注意伤口渗血情况等等必 须记录观察结果。 4 、特殊用药应记录药物的名称、时间、剂量、用法和注意事项。如应用硝 酸甘油、硝普钠、甘露醇和化疗药物时，应详细记录用药情况。 ? ? ? ? 5 、特殊检查前的准备、注意事项应详细记录。 （十）突发事件的发生及处理经过 ? 如患者的失踪、坠床、自杀、拒绝治疗或检查等意外情况，应详细记录， 必要时患者或家属签字。 ? 异常的辅助检查阳性结果及药物过敏试验阳性者告知患者或家属，并记录。 二、书写护理记录单存在的共性问题 ? （一）记录缺乏真实性：目前护理工作任务繁重，有的护