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债权申报表
债权人
债务人
申报日期
申报债权数额
是否属连带债权人 连带债权人名称
于法院破产受理日 是否经法院（仲裁
债权是否已到期 机构）裁决
是否有连带债务人 连带债务人名称
是否为求偿权 有/ 无财产担保
债权发生情况
债权计算清单
备注：
填报人（签名或盖章）：
年 月曰
债权申报文件清单
债权人：
原件或复
申报债权文件目录 份数 页数
印件
1、
2、
3、
4 、
5、
6、
7、
9、
10、
提交人声明：本次提交的所有申报债权文件与原件相一致，不存在变造、伪造等情形，否则愿 意承担由此产
生的法律责任。
签收人声明：本次申报债权文件的签收并不代表签收人对其申报债权以及提交文件资料真实性、 合法性及关
联性的确认。
提交人（签字）： ___________________ 签收人（签字）： ____________________________
提交时间： ________________________ 签收时间： ________________________________
债权人地址及联系方式确认书
债权人：
开户银行
债权人提供的地 地址：
址及联系方式
邮编：
联系人：
电话（移动电话）：
其他联系方式：
并保证上述联系地址及方式准
债权人对地址及 我已经如实提供地址及联系方式，
联系方式的确认 确、有效。
债权人签名或盖章：
年 月 日
备注
参考医学
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