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精心整理 医疗机构校验申请书 申 请 单 位（章） 法 定 代 表 人（章） （主要负责人） 登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申 请 日 期年月日 填表说明 1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》校验审核时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发（ 1991）第 6 号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行） 》 和补充规定的有关规定填写。 3、表 2 隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4 、表 2-2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、表 2 服务对象：填写要求同 4 。 6、表 2 法定代表人：医疗机构拥有法人地位者：只填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地 位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、表 3 在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报。