医院感染管理科室考核细则.docx

查 看 查 看 记 录 及 抽 问 已 培训内容 查 看 培 训 签 到 及 成 行 政 查 房 及 日 常 指 医院感染管理知识考核试题（护类） 医院感染管理考核细则 负责考核部门：感染办 检查内容与考核标准 1 医院感染管理相关法律法规规章普及知晓情况 1.1、科室应将医院下发的医院感染管理相 关的法律、法规、规章制度等汇编资料妥善保 存。 1.2、 科内医院感染管理小组健全， 有兼职 感控医生、护士，职责明确，并履职。 考核办法 查 看 下 发 资料，不得 丢失。 查看手册， 询问职责 1.3 、有完善的医院感染控制措施、制度、 询 问 医 护 应急预案等 , 熟悉医院感染监测制度、 医院感染 人员 诊断报告制度、消毒隔离制度、无菌技术操作 规程、隔离与标准预防知识、医疗废物管理制 度、职业防护制度、多重耐药菌感染预防与控 制措施、医院感染暴发流行预防措施、医院感 染暴发流行应急处置预案等。 1.4 、有医院感染控制工作年度计划及总结。 查看资料 1.5、有医院感染预防与控制知识教育与培 训计划和方案；每月组织培训或讨论一次，有 培训、考核与评价记录备查。 1.6、 人人参加年度医院感染知识、法律 法规知识培训与考试，成绩合格。 绩 1.7 、能自觉执行相关规章、制度和措施， 并主动积极接受各级各类检查与督导。 令 工 作 中 与 科 室 工 作协调 2 手卫生 2.1、 认真落实手卫生规范、 医院手卫生管 理制度，洗手设施配备齐全：洗手液、流动水 龙头、手卫生宣传资料、干手设施、免洗速干 查看资料， 暗中观察， 定期抽考 扣分标准 资料缺失扣责任部分扣 1-3 分。 ①手册内容缺 1 项， 扣 0.5 分/ 项，不认真扣 0.5 分/ 项 ②不熟悉职责， 扣 0.5 分/ 人 ③未履职 , 扣 1 分/人 ④履职不够， 扣 0.5 分/ 人 ①回答欠缺，每项各扣 0.5 分 ②回答不会每项各扣 1 分 ①无计划总结，各 扣 0.5 分 ②不切合科室工作实际的 扣 0.5 分 ①无计划、 培训、 考核和评 价，少一次各，每项各扣 0.5 分 ②抽问回答欠缺扣 0.5 分； 回答不会每项各扣 1 分 ①个人成绩≤ 70 分， 扣 0.5 分/ 人 ②无故拒绝参加培训及考试者 扣 1 分/ 人 ①对常规检查、考核不能正确 对待者 扣 0.5 分/ 人 ②对反馈的问题不重视、 未分析，整改不及时或缺乏整 改力度者，各 扣 1 分/ 次 ①未落实手卫生扣 0.5 分/ 例/ 次 ② 不 知 晓 手 卫 生 规 范 知 识 扣 页脚内容 1 医院感染管理知识考核试题（护类） 手消毒剂、用后纸巾篓； 3 医院感染病例监测、目标性监测及暴发管理 3.1 、医生知晓并掌握卫生部 2001 版医 院感染诊断标准；能及时识别、发现诊断、 报告医院感染病例，散发病例于诊断 24h 内 报告；流行暴发病例于诊断 2h 内报告。 3.2 、发生医院感染病例后科室有讨论、 分析、整改、控制记录。 3. 3、医务人员能及时识别、报告医院感 染流行与暴发趋势，科室有预防医院感染流 行、暴发的措施和发生后的应急处理预案。 3.4、积极主动开展医院感染监测和多重 耐药菌感染监测工作，并准确及时统计填报 原始数据汇总分析。目标监测如 ICU 的“三 管”监测、 外科系统 SSI 监测和手术风险 NNIS 分级、外科手术院感监测指标统计、与血液 透析相关的血液感染病例监测等；认真分析 存在的问题，及时整改，切实落实院感控制 措施。 3.5、 积极主动开展现患率调查， 配合调 查人员认真采样，送检病原菌标本。对调查 中出现的问题，科室高度重视，认真分析， 及时整改 。 4 多重耐药菌管理 0.5 分/ 人 ③洗手设施缺 1 项扣 0.5 分 ④病房无手消剂扣 0.5 分/ 处 ⑤院感办季度汇总各科室 手卫生依从性＜ 10% 扣 3 分， ＜ 20% 扣 2 分，＜ 30% 扣 1 分， 询问医生 查看手册 查 看 资 料 提 问 院 感 暴 发 及 疑 似 暴 发 定 义，如何报 告 查看资料 查 看 资 料 及 工 作 完 成情况 ①知晓不全 扣 0.5 分/ 人 ②不知晓 扣 1