中医诊所备案所需材料.pdfVIP

中医诊所备案所需材料 一、申报材料 (一式 3 份 ) （1 ）中医诊所备案信息表 (带背书）。 （2 ）医疗机构名称核定申请表（工商核名单） 。 （3 ）医疗机构法定代表人简明材料。 （法定代表人签字 表、法定代表人任职证明、任职履历表、身份证） （法人机 构需要 【事业单位法人证书、 企业法人证书和工商登记执照、 社会和行业组织登记登记证书等】 ，个人举办不需要） 。 （4 ）医疗机构主要负责人简明材料（医务人员聘用意 向书、主要负责人签字表、履历表、从事卫生经历、相关证 件复印件）。 （5 ）拟选医疗机构用房产权证明及房屋使用意向证明 （一楼起临街独立商业用房） 。 （6 ）建筑设计平面图。 （按实际比例尺作图并标识清楚， 指示明晰） 。(1:100 全标尺 标明上下水门窗排风及污水处 理 ) 。 （7 ）诊所设备清单。 （8 ）卫生技术人员目录及所有卫生技术人员相关证件 复印件。 （9 ）委托办理人员签字（诊所备案非主要负责人办理， 而是委托他人办理的，需提供委托书，应包括委托人和被委 托人的姓名、身份证号码，委托人需亲笔签名） 。 二、附件： 资料 中医诊所备案信息表 编号： 诊所名称 诊所地址 法人名称 （个人举办不填写此项） 法人资质证明编号 （个人举办不填写此项） 法定代表人 姓 名 联系电话 （个人举办不填写此项） 身份证号码 姓 名 联系电话 身份证号码 主要负责人 医师资格证编码 医师执业证编码 执业类别 执业范围 姓 名 执业类别 执业范围 执业证书编码 其他医师 （可另附页） 执业证书编码 姓 名 专 业 （或其他资质证书编码） 药学人员 （选填，可另附页） 姓 名 专 业 执业证书编码 护理人员 （选填，可另附页） 执业证书编码 医技人员 姓 名 专 业 （或其他资质证书编码） （选填，可另附页） 资料 诊所房屋平面 布局图 （可另附页） 诊所设备清单 （可另附页） 所有制形式 国有□ 集体□ 股份□