中医完整病历中风.pdfVIP

新建县 xxxxx 院 入 院 记 录 姓名 :xxxxx 出生地 : 江西省新建县 性别 : 男 入院日期 :2012 年 03 月 21 日 9 时 年龄 :68 岁 记录日期 :2012 年 03 月 21 日 11 时 婚姻 : 已婚 发病节气 : 春分第二天 职业 : 无 病史陈述者 : 本人 可靠 民族 : 汉 住址 : 新建县 xxxxx 主诉： 右侧肢体活动不利二月 现病史： 患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物 旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压： 200/100mmHg，查头颅 CT示： 脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、 降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复， 故来本院就诊。 既往史： 高血压病史 10 余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传 染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种 史不详。 其他情况： 出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。 22 岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。 体 格 检 查 T ：℃ P ：85 次/ 分 R ： 21 次/ 分 BP ：140/80mmHg 发育正常 , 营养良好 , 神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄 染及出血点 , 浅表淋巴结无肿大及压痛 , 咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软， 居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常 , 双肺叩清音 , 心肺 听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中， 偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌 力Ⅳ - 级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高， 右膝腱反射亢进， 双侧 肢体浅感觉存在，右 Babiski 征阳性。 辅助检查：暂缺 初步诊断： 中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻 新建县 xxxxx 院 姓名： xxxxx 性别：男 年龄： 68 岁 科别：中医科 床号：八床 住院号： 2035 首 次 病 程 记 录 2012-03-21 09:00Am 患者 xxxxx ，男， 68 岁, 农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月 2012 年 03 月 21 日 9 时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。 患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无 恶心呕吐，送当地医院，当时测血压： 200/100mmHg，查头颅 CT示：脑干、右 侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治 疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活