8第八章医疗保险1.pptx

第八章 医疗社会保险;第一节 医疗保险的对象、内容和范围;2．依照国际劳工局的定义，医疗保险又称为健康保险，也可称为疾病保险。它包括意外保险、疾病保险、医疗费保险以及意外死亡残废保险。 ;3．医疗保险所保障的风险是一般疾病、患病和伤残，其中，这种疾病或患病系劳动者自身身体所致而丧失劳动能力，其发病、致残原因与劳动无直接关系。 ;4．医疗保险的特点： （1）保障对象的全民性。 （2）医疗社会保险涉及面广，具有复杂性。 （3）医疗社会保险属于短期性、经常性的保险。 （4）其他保险项目是以现金支付方式为社会成员提供生活保障的，而医疗保健则一般以提供医疗服务为主，包括为社会成员提供免费、低费或部分收费服务。 ;5．医疗保险制度的模式 （1） 国家医疗保险模式。 （2） 社会医疗保险模式。 （3） 个人储蓄医疗保险模式。 ;6．医疗保险属于福利性质和救助性质的社会保险。（医疗保险的性质：福利性、经济性、公益性、普遍性、复杂性）作用： 有利于保障劳动者及家属的生活稳定。 有利于提高国民健康水平。 有利于维持劳动力的再生产。 有利于经济发展和社会进步。 ;医疗保险系统 ;7. 医疗保险的原则 ;二、医疗保险对象 1．医疗保险是一种强制保险。 2．医疗保险的范围一般包括所有雇员和其他有关人员。其中，医疗给付范围更广于疾病给付的范围。;在实行医疗保险制度的国家中，由于各国国民经济的发展程度不同，医疗保险对于国民的适用范围，国与国之间差异很大，但共同之处在于收入低于一定水平的大多数工人是被强制参加保险的，其他劳动者（如独立劳动者）通常允许自愿参加。有些国家还特别规定不让高薪参加疾病补助金保险和健康照顾保险，或只允许参加两者之中的一种。 许多国家对于如海员和公务员几类员中实行特殊疾病制度。 ;三、医疗保险的基金来源 1．实行医疗保险所需的经费主要来源于被保险人和雇主，政府一般只提供少量的补助或不提供补助。 2．对所有居民实行普遍免费医疗服务的国家，其医疗费用由国家从一般税收中拨付，或征收国民健康服务税。 3．实行国民保健服务方式，其经费全部或大部分来自国家税收和地方税收。;4．不同国家雇主、被保险人和政府三方80年代初各自通常负担的保险费比例不同。 英国：雇主负担为工资总额的13.5%，被保险人的负担为收入的7.75%。政府负担社会保险部分的18%和全部经济调查津贴。 美国：雇主负担为工资总额的1.3%，被保险人负担收入的2.8%，年金领取者每月交9.6美元，政府负担未保险的老年人的住院费用并对某些医疗服务费用的差额进行补贴。 瑞典：雇主和政府分别负担费用的85%和15%。 新西兰：政府全部负担。 ;四、医疗保险的给付 1．含义：医疗保险给付是指被保险人因疾病或患病或伤残而暂时丧失劳动能力、无法获得报酬期间由政府和社会给予现金补助和提供医疗服务，以填补被保险人的收入损失，维持其本人及家庭的正常生活的行为。 ;2．享受医疗保险给付的资格条件 被保险人患病时已从事有收入的工作，而且是非因工患病而又不能从雇主方面获得正常工资或病假工资。 被保险人必须交足规定的最低合格期限内的保险费。如英国有此规定。 被保险人必须达到规定的工作期限，如法国有此规定，另外，还有少数国家规定被保险人事先必须获得基金会会员的资格，才能享领疾病保险给付。如卢森堡。对非投保型国家，如日本则不规定这样的“合格期”，只要因病伤失去工作能力，即可按有关规定享受疾病保险给付。 ;3．医疗保险的给付方式和标准 （1）医疗社会保险的支付方式 ①按服务项目付费。 ②按人头付费。 ③总额预算制。 ④定额付费。 ⑤按病种分类付费。 ⑥按服务付费。 ⑦“以资源为基础的相对价值标准”(RBRVS)支付制。 ; 疾病给付 （2）给付方式 现金给付 残废给付 死亡给付 医疗给付;①现金给付。它是补偿被保险人因疾病或因病所致残废、死亡而无法工作时的费用。 1）疾病给付。它是补偿被保险人因疾病而无法工作时的生活费用。 第一，等待期。许多国家有此规定。 如英德、规定，给付从被保险人不能工作的第四天算起，法国规定为第6天开始计算，若被保险人有未成年子女3人以上者，可从第4天开始。;第二，给付标准。主要有比例给付方式和均等给付方式。 比例