血液透析急性并发症之首用综合征.ppt

血液透析急性并发症之首用综合征 凝血及纤溶系统 血液透析中血栓形成可导致患者血液丢失和透析膜面积丧失而影响透析效率，因此它是有关生物相容性研究较早的一个领域。 当血液进行体外循环时，血液与透析膜接触可启动凝血级联反应，同时引起抗凝系统相应变化。膜表面诱导的凝血接触阶段活化起始于膜吸附Hegeman(因子XⅡ)及循环中高分子激肽原（HMMK）激肽释放酶原复合物。因子XⅡ带正电荷，此过程有负电荷表面更易发生。 在透析过程中须应用肝素，但它不能阻止这些蛋白因子吸附于膜表面，不能防止凝血系统激活，只作用于凝血级联反应的较晚期阶段。 凝血及纤溶系统 纤溶系统激活不仅与尿毒症毒素的影响、纤溶抑制因子的消除有关，而且与t-PA从血管内皮释放有关，也可能是对不同透析膜引起的高纤状态及血小板聚集的代偿反应。 不同透析膜材料对纤溶系统的影响程度不同；铜仿膜透析时t-PA及t-PA抗原水平显著升高，而PAN膜透析时无显著变化。 凝血及纤溶系统 临床上评价透析膜生物相容性有关凝血、纤溶活性的指标主要有以下几种： ⑴ 凝血时间 ⑵凝血酶及其活性 ⑶凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT复合物） ⑷因子XⅡa ⑸抗凝血酶 ⑹纤溶活性 血小板 当血小板与透析膜发生反应时，变现为血小板在膜上黏附及滞留，并产生血小板因子4、β-血栓球蛋白、血栓素及白三烯类物质。 在CUP膜透析时，补体活化产物C56 desArg与单核细胞表面相应受体结合，而用高通透性AmmA膜时，细菌内毒素中LPS和细胞壁多肽通过与单核细胞表面相应受体结合，导致细胞活化，释放TNF，后者进一步使胸膜中磷脂酶A2活化，产生血小板激活因子（PAF）。 血小板 中性粒细胞活化和HD中使用的肝素也可以产生PAF，不仅能使血小板活化和凝集，且可引起平滑肌收缩，并可以增加中性粒细胞和单核细胞的趋化性，增加血管通透性。 此外，PAF在白细胞聚集中也起到重要作用。 A型首用综合征 A型首用综合征又称超敏反应型。在透析后几分钟可以发生。 临床特点：呼吸困难，在内痿局部位或全身有发热感， 可突然心跳骤停甚至死亡。 轻者仅有瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪和流涕， 也可由腹肌痉挛和（或）腹泻。 A型首用综合征 发病机理 目前尚不完全清楚，有研究发现，约2/3 A型首用综合征病例血清中有抗消毒剂环氧乙烷（EOG）抗体（IgE）滴度升高，故认为可能与透析器，血液管道消毒所用环氧乙烷有关。 A型首用综合征 主要诊断指标 (1)血透开始20min内(多数5min内)发病。 (2)呼吸困难。 (3)全身或血管部位烧灼感及发热感。 (4)血管神经性水肿。 　　　　 A型首用综合征 次要诊断指标 (1)使用同一类型及牌号的透析器症状再次发作。 (2)荨麻疹。 (3)流涕、流泪。 (4)腹腔痉挛疼痛。 (5)皮肤瘙痒。 A型首用综合征 符合上述3项主要诊断指标或2项主要诊断指标加1项次要诊断指标，则A型FUS可以确诊。 A型首用综合征 处理方法：对严重反应者应立即停止透析，夹着血液管道，丢弃透析器和管道内的血液。必要时用肾上腺素，抗组胺药物或激素。 A型首用综合征 预防措施：使用前用生理盐水（至少500ml）冲洗透析器，复用时确定透析器内无凝血成分，用γ射线消毒透析器，A型FUS可以减轻发作。 B型首用综合征 B型FUS是非特异性的，比A型常见，但症状轻。 主要表现为胸背痛，可以在透析开始几分钟到一小时左右发病。 复用透析器胸背痛症状减少，可能是因为在透析膜内形成一层蛋白膜，使生物相容性改善。 B型首用综合征 处理方法：B型FUS发作时可以吸氧，透析可以继续进行。 预防措施：事先用生理盐水500～1000ml冲洗透析器，选择生物相容性好的透析膜可以预防B型FUS发生。 注意：复用透析器时，不要用强烈净化剂冲洗掉纤维束内附着的蛋白膜。 首用综合征（FUS）临床分型 A型 B型 发生率 5/10万透析次 3～5/100透析次 发病表现 透析开始20～30分钟内，多在5分钟内呼吸困难、烧灼、瘙痒发热感、血管性水肿、荨麻疹、流鼻涕、流泪、腹部痉挛 透析开始1小时胸痛、背痛 程度 中度或者重度 通常较轻 病因 消毒剂 (EOG) 补体激活 2/3 病人与环氧乙烷 (EOG)有关 与补体激活无关 不清 不清 先预充盐水 可以减轻 -- 处理 暂停透析，血液不回输给病人，用肾上腺素或抗组胺药或激素 继续透析，无须特殊处理 预防 复用时先预处理，透析器内无凝血成分，用?射线消毒透析器，适当冲洗 适当预处理 失衡综合征 定义 失衡综合征(disequilibr