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健康险核保与理赔考核大纲 课程名称：健康险核保与理赔 课程代码：10560 一、课程性质和特点 《健康险核保与理赔》是医疗保险专业的基础课程，目的是为社会培养既有理论知识又有实践经验的核保、理赔专业人才。通过对健康险核保和理赔知识的学习，学生可以熟悉健康险核保、理赔流程以及健康险的理赔原则和法律法规依据，掌握健康险风险的性质以及控制风险的方法和管理手段，根据健康险的特点灵活运用所学的保险、医学、金融、统计、法律、会计知识处理核保理赔业务，对于从事健康险核保、理赔工作以及相应的核保、理赔管理工作将打下坚实的基础。 二、课程基本要求 通过本课程的学习，要求学生： 1）巩固和加强健康险理论知识，将所学理论与实际紧密联系，掌握健康险核保和理赔的工作环节及程序；掌握健康险理赔过程的注意事项；了解健康保险理赔管理的要点；2）了解国家有关健康险的政策法规并能正确地运用；3）熟悉和掌握健康险的核保常识，能够对保险人的健康状况进行风险选择，独立进行对投保方资料的收集、调查工作；4）熟练掌握有关健康险理赔的相关规定和法律原则，能够独立进行理赔接案、立案、理算和调查工作；5）锻炼和培养学生的处理具体问题的能力。 三、本课程与相关课程的关系 （一）与相关学科的关系 本课程需要有保险学、基础医学、药学、心理学、统计学、法学、经济学、会计学、金融学等相关课程的初步知识；学生在学完上述专业基础课以后，在指导教师的带领下，有组织、有纪律、有计划地深入到业务第一线，积极参与健康险的核保、理赔实践活动，全面系统地了解核保理赔的内容，为今后工作和毕业设计打下良好的基础。 （二）与专业课的关系 属于专业课，为医疗保险方向的重点课程。 四、本课程实习目标 培养素质全面，适应力强，具有团队合作精神与诚信、敬业的良好职业素养，掌握保险基本知识、保险医学（医学基础、临床医学）知识、具备保险公司、保险中介公司健康保险业务经营能力与基本技能，从事健康保险业务核保理赔以及保险代理公司、保险经纪公司、保险公估公司实务工作岗位的高素质、高技能人才。使学生在实践中进行情感和认知的体验，获得对保险职业的认同和信心，同时，检验学生的课程知识和技能，校正今后努力的方向，提高学生的综合素质。将学生放在完全真实的社会实践中，培养学生的知识应用能力和环境适应能力。 五、实习内容 （一）健康险核保 1、销售人员核保 （1）了解投保人的投保动机，确定投保人、被保险人、受益人之间的关系，分析其购买保险的目的； （2）熟悉保险单的内容以及保险合同各项原则，能够详细解说由保险契约所产生及衍生的法律行为，对条款责任、责任免除、失效复效规定等如实告之，指点投保人正确填写保单，以免日后客户误解或不了解而引起纠纷； （3）了解医学的基本知识，对被保险人的健康状况有初步的掌握，并初步判断客户是否需要体检； （4）了解投保人的经济能力，掌握评估投保人缴费能力的方法； （5）熟悉销售人员报告书的编写规定，能够就被保险人的健康状况、财务状况和工作中存在的特殊状况予以详细说明。 2、体检医师核保 （1）作为保险公司职员，担任体检医师进行核保，要了解投保险种、投保人年龄、既往疾病史、家族史、现病史、职业、生活环境、医疗状况、常用药物等对身体健康状况及预期死亡率有影响的各种因素，确定所需体检的具体项目； （2）掌握体检报告书的编写规定，能够对核保结论提出有影响力的核保建议； 3、生存调查 （1）了解生存调查的意义和目的，能够独立进行生存调查工作； （2）掌握生存调查过程，能够对投保资料的完备性、真实性进行审核； （3）熟悉生存调查的范围和内容；能够会同调查人员认真研究客户提供的资料，列出调查的重点和应注意的问题； （4）掌握生存调查的方法，能够独立完成直接调查和间接调查工作。掌握通过直接面见被保险人进行直接调查，或通过对被保险人的同事、邻里、亲朋好友、医务人员及工商税务人员进行间接调查的方法； （5）掌握影响健康险保险需求的因素，能够就被保险人职业、收入、健康、婚姻状况、投保人与被保险人、受益人的关系状况等综合判断被保险人的真实财务状况和合理的保险需求； （6）了解财务问卷包含的内容，掌握利用财务问卷分析投保人财务状况的方法； （7）熟悉《生存调查报告》的内容构成，能独立完成《生存调查报告》撰写工作。 4、核保人员核保 （1）熟悉核保员核保的工作流程； （2）熟悉所需审核的投保资料构成，保证投保单、代理人报告书、体检报告书、补充告之、健康及疾病问卷、职业及驾驶问卷、既往病史及住院病历、生存调查报告、高额件财务状况报告书、同业资料等的完整性； （3）了解所需审核的风险因素种类，能够独立完成对投保人风险因素的评估工作； （4）掌握会计业务知识，能够根据企业财务报表和个人职业分析被保险人的财务状况，评估填报收入的合理性和可靠性；