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三级护理查房记录范文 三级护理查房记录范文 PAGE / NUMPAGES 三级护理查房记录范文 优选文档 三级护理查房 一、目的： 1、 及时发现并解决临床现存或潜藏的护理问题。 2、能建立护士分层管理体系，起到传、帮、带的作用，形成责任护士 - 高级责任护士 - 护士长 的三级质量保证系统。 3、以病人为中心，应用护理程序为病人康复供应最正确路子。 4、护理查房能有效解决病人的护理问题、 提升专科护理内涵； 建立护士教育、 培训的长效机 制；是一个供应护士学习、运用专科知识与技术的平台； 二、查房的方式与手段：咨询病人，评估病人，查察病历，听下级护士报告，检查各种登记 本等； 三、查房频次：每周查房 1-2 次。 四、查房对象：针对性选择，依照病人的病情和需要，结合本周工作重点和要解决的突出问题决定查房内容和重点。 五、参加人员：护士长、高级责任护士、管床护士（责任护士） 、白班各层级护士、实习护生等。 六、查房队列： 1、进入及推出病房序次：护士长、高级责任护士、管床护士、各层级护士按高至低序次、护生等 2、床边站位序次： 护士长、 高级责任护士站在患者右侧凑近床头处， 管床护士 （报告病情者） 站在患者左侧凑近床头处，其余护士按高至初级站于责任护士周围。 七、查房前准备： 1、查房物品准备：查房病例，手消毒液，基本用物（血压计、体温计、听诊器、压舌板、手 电筒等），专科用物。 2、病人准备：见告患者以及其家属查房的目的以获取配合，限制陪护，保持环境沉寂。3、查房护士准备：熟悉病情，查阅相关文件资料。八、详细做法： 1、责任护士： 监护 4 床，某 XX，现在感觉好些吗？我是你的责任护士， 有什么需求要帮忙？ 我们尽量满足，今天护士长带领我们一起来进行护理查房，看看对你的病情还需要如何改进 提升，促进你早日康复，同时也希望获取你的配合。 患者，女性， 40 岁，住院诊断： 1、右侧外囊脑出血。 2、高血压病三级。患者因突发头晕、 左侧肢体无力 1 小时而于 2011 年 10 月 12 日 12： 50 时平车急诊住院。住院是患者神志呈嗜 睡状态， 体温 37 度，脉搏 98 次 / 分，血压 202/128mmHg，呼吸 20 次/ 分，双侧瞳孔等大等圆， 直径 3mm，对光反射存在，右侧轻度面瘫。头颅 CT检查示：右侧外囊脑出血。住院即开静脉 通路，静脉滴注 0.9%生理盐水 250ml+ 硝酸甘油 20mg，每分钟 10 滴，告病重， 予输液、 止血、 脱水治疗。做好术前准备，备皮，导尿，抽血配血。于 02：10 送手术室在全麻下行脑内血肿 除去术加去骨瓣减压术，于 06：30 术毕平车返病房，未清醒，头部留置一条引流管，引出血 性液。今天是术后第一天，神志清，双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，对光反射存在，右侧轻 度面瘫，左侧偏瘫，连续静脉滴注 0.9%生理盐水 250ml+硝酸甘油 20mg，每分钟 10-20 滴， 血压控制在 140-170/100/110mmHg ，准时及时执行医嘱，做好基础护理，全身受压皮肤圆满。 现在主要的护理诊断： 1、有发生脑疝的危险：与颅内压增高（脑出血、脑水肿）相关。 2、 保持引流管有效性：与放置的地址相关。 3、自理弊端：与脑伤害相关。 4、知识缺乏：与患 者及其家属缺乏疾病相关康复知识相关。针对以上护理诊断提出以下护理措施：低流量吸氧 3L/min, 抬高床头 15-30 度，心电监护，亲近观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸，严格按头 . 优选文档 部引流管老例护理，及时追踪各项检查报起诉况，及时报告医生。报告病情到此结束，请高级责任护士做指导。 2、高级责任护士：好的，监护 4 床，某 XX，现在给你量体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活 动情况。经过阅读病例，体格检查，以及刚刚责任护士详细的介绍病情，及时正确的护理措 施，我不再重复，现在我们一起复习一些知识，术后脑水肿巅峰期是 24-72 小时，亲近观察 神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压及肢体活动情况。及时发现颅内压增高三主症（头痛、 呕吐、视乳头水肿） ，急性期可有血压高升，心率减慢，呼吸深慢等症状。这样对恢复不利， 如病情早期及时发现，比方：瞳孔的观察，瞳孔受压后一般先减小，如压力不清除或越来越 大，高出代偿能力，瞳孔就扩大了。所以亲近观察病情很重要。 X 照片显示：左肩关节骨折， 注意翻身。请护士长讲话。 3、护士长： 经过阅读近来资料都知道， 瘫痪患者早期进行功能锻炼有利于功能恢复。 今天开 始我们要指导患者做功能锻炼。 此次查房很详细， 又有重点之分， 但下级护士不积极提问题， 有问题可以提出来，我们大家一起商议，共同学习进步，这也可以提升我们的业务水平，也 是我们护理查房的目的。责任护士要在护理记录