医院临床特批耗材申请表.docx

医院临床特批耗材申请表 申请单编号(设备科填写)： 申请科室： 年 月 日 耗材名称： 品牌: 型号: 是否中标（部、省、市标价格）： 注册证号： 产地： 数量： 报价： 病人姓名： 住院号： 代理公司及联系人电话： 入院诊断： 使用科室 申请特批原因： 该患者诊断为······················经科室讨论，需进行······················（治疗技术），需使用······