不良事件分析(有图).pdfVIP

2014 年第一季度不良事件汇总分析 为发现医疗过程中存在的安全隐患、 保障患者安全、 促进医学发展和保护患 者的利益，医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（ 2012 年版）》要求， 制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》 ，鼓励医护人员主动上报 医疗安全不良事件， 提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性， 现 将 2014 年第一季度各科室主动报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安 全隐患，防范医疗事故、不断提高医疗质量。 2014 年第一季度我院共上报不良事件 23 件，全院临床医技科室共有 36 个， 12 个科室有不良事件上报。其中产房 1 件，放射科 1 件，外三科 1 件，儿科 5 件，内一科 4 件， CT室 1 件，神经内二科 2 件，内二科 1 件，产科 3 件，外四 科 2 件，妇科 1 件，神经内一科 1 件。 其中重大事件 2 件，一般事件 21 件。 按事件发生对病人或家属的影响： 潜在不良事件： 1.内一科脑梗死患者吸氧时氧气中断。 2.妇科稽留流产病人插管后流血病人未及时通知医务人员。 轻度伤害： 1.外三科股骨头置换导致股骨劈裂 2.儿科患儿输液出现 2 例输液反应 3. 内一科糖尿病患者医嘱停止护士仍执行医嘱 4.外四科乳癌术后患者发卡压伤枕部 5.儿科肺炎患者意外跌倒 6.产科产妇经阴分娩出现头皮血肿 中度伤害：产科产妇出现胎心变缓，未及时决定分娩方式 极重度伤害： 1.儿科病人未请假回见突然出现窒息导致死亡； 2.神经内二科病人做肠镜检查前回家口服硫酸镁后出现呼吸心跳 停止。 一、我院出现不良事件原因分析 ; 1.科室对制度执行情况管理不严，医务人员责任心不强，对患者处置不仔细，观 察不到位。如：发卡压伤枕部，医嘱停止但护士仍执行医嘱，流产病人插管后流 血医师未及时发现。 2.医务人员对病情估计不足， 如：外三科股骨劈裂， 产科经阴分娩出现头皮血肿， 胎心变缓未及时决定分娩方式，儿科病人及神经内二科患者出现死亡。 3.医院对应急预案处理不到位，如：氧气停止，患者跌倒。 4.医务人员与患者缺乏沟通， 没有很好执行知情同意签署制度， 如两位死亡患者， 都未签署请假条私自回家。 5.部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗 安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度 缺乏理解。 6.药房仍无因核对制度未严格执行而发错药事件上报，可能系事件未有发生，也 有可能科室人员未落实上报制度。 二、大部分科室没有不良事件上报，原因分析： 个人因素 科室因素 对不良事件认识不足 对不良事件认识存在误 医 责任心不强 上报意识欠缺 领导重视程度低 疗 对