儿科学化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎.docxVIP

PAGE 1 PAGE 1 第二节 化脓性脑膜炎 [病例导问]患儿，女，11个月。发热、拒乳、呕吐2天。2天前突然发热，体温38.5℃～39℃，吃奶欠佳，哭闹不安，有时嗜睡。呕吐每天3～4次，为喷射性、胃内容物。体格检查：T39℃，P112次/分，R32次/分。发育正常，营养较差，皮肤未见皮疹。精神差，昏睡，有时躁动。前囟紧张、稍膨隆。颈稍有抵抗。心肺腹无异常。Kering征（+），Brudzinski征（±）。血常规：WBC18×109/L，N0.72，L0.27。脑脊液检查：压力增高，外观微混，细胞数3000×106/L，多形核白细胞0.82，糖2.3mmol/L，氯化物105mmol/L，蛋白1.5g/L。请分析该患儿的临床诊断。 化脓性脑膜炎（purulent meningitis），简称化脑。是由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症。临床以发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高、脑膜刺激征和脑脊液化脓性改变为特征。本病婴幼儿多见，发病高峰年龄为1岁以下儿童。冬春季多见。 【病因】 1．致病菌 引起脑膜炎的化脓菌很多，不同年代和地区各种细菌感染率存在差异。我国约2/3以上患儿是由脑膜炎球菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌引起。不同年龄感染的致病菌也有差异，2个月以下小儿以革兰氏阴性细菌（大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等）、金黄色葡萄球菌等感染多见，2个月以上小儿以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎球菌感染多见，而年长儿则以脑膜炎球菌和肺炎链球菌感染居多。 2．感染途径 ①致病菌主要通过血流途径播散至脑膜。大多由上呼吸道入侵血流，皮肤、消化道黏膜和脐部也常是感染的入侵门户。②少数则由邻近组织器官感染扩散波及脑膜而致病，常见于中耳炎、鼻窦炎、乳突炎。③与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、皮肤窦道或脑脊膜膨出等（图10-1）。 图10-1 脑脊膜膨出 【发病机制】 致病菌侵入脑组织后，在细菌毒素和多种炎症相关因子的作用下，形成以软脑膜、蛛网膜和表层脑组织为主的炎性反应，表现为广泛性血管充血、大量中性粒细胞浸润、纤维蛋白渗出和细胞毒性脑水肿，炎性渗出物早期主要在大脑的顶部表面，以大脑额叶及顶叶最为明显，逐渐蔓延到大脑基底部和脊髓表面。此炎性反应可引起血管炎、血管闭塞、脑梗死、脑室管膜炎、脑膜脑炎及脑积水等；脑膜间的桥静脉发生栓塞性静脉炎时，则导致血管渗出明显增多而形成硬膜下积液或积脓；炎症波及脊神经及神经根时可引起脑膜刺激征。部分患儿病变累及脑实质。 【临床表现】 多数起病较急，发病前数日常有上感或胃肠道症状。流行性脑脊髓膜炎的暴发型起病急骤，迅速出现进行性休克、皮肤出血点或瘀斑、DIC和中枢神经系统功能障碍，救治不及时可在24h内死亡。 典型临床表现主要有4个方面： 1．感染中毒症状 主要表现为发热。婴幼儿表现为易激惹、不安或反应低下等。年长儿可诉头痛、肌肉痛、关节酸痛、精神萎靡、乏力等。脑膜炎球菌感染常有瘀点、瘀斑和休克。 2．急性脑功能障碍症状 主要表现为进行性加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。约30%的患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。 3. 颅内压增高表现 主要表现为头痛和喷射性呕吐，可伴有血压增高、心动过缓等。年长儿较典型。婴儿则多表现为囟门饱满、紧张及颅缝增宽。合并脑疝时则有呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等体征。 4. 脑膜刺激征 以颈项强直最常见，可有克尼格征、布鲁津斯基征阳性。2岁以下小儿脑膜刺激征可不明显。 新生儿及3个月以下幼婴化脓性脑膜炎常不典型，主要特点为： = 1 \* GB3 ①体温可高可低或不发热，甚至体温不升； = 2 \* GB3 ②颅内压增高表现可不明显，可能仅有吐奶、尖叫或颅缝分离； = 3 \* GB3 ③惊厥可不典型，如仅见面部、肢体局灶或多灶性抽动、局部或全身性肌阵挛，或呈眨眼、呼吸不规则、屏气等各种不显性发作； = 4 \* GB3 ④少有脑膜刺激征。 【并发症】 1．硬脑膜下积液 约30%～60%化脑患儿并发硬脑膜下积液，尤以1岁以下婴儿多见，病原菌多为流感嗜血杆菌和肺炎链球菌。临床特征为：①化脑经正规治疗3天后脑脊液有好转，但体温不退或退后复升；②一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起或颅压增高等症状，或颅骨叩诊有破壶音。临床疑有硬脑膜下积液时可做颅骨透照试验（图10-2）、颅脑B超、CT等协助诊断。经前囟硬脑膜下穿刺是最直接的诊断手段，当积液＞2ml、蛋白＞0.4g/L，或细菌学检查阳性，即可确诊。 知识链接 颅骨透照试验 颅骨透照试验简便易行、经济方便，对硬脑膜下积液诊断可靠，非常适合基层医生。操作方法：将患儿囟门周围头发剃