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医务科核心制度督查表 宜兴市和桥医院医疗核心制度检查表检查科室：检查日期：考核月份：检查部门：序号考核项目分值考核要点考核方法扣分核心制度知晓情况分随机抽查各级医师及医技人员对卫生管理法律法规及 医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况抽查病房负责人、 主治医师和住院医师各人对医疗核心制度的掌握情况每人至少考核项。 核心制度项不了解或基本不掌握每人扣分掌握不全或有明显缺陷每人扣分。 首诊负责制度分、首诊医生不推诿病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底、首诊医生完成检诊和病历书写会诊前完成必要的处置、危急病人先抢救再办有关手 续、首诊病例转诊符合程序规定和制度、 门诊日志登记不全扣分每超过人次扣分。 、抽查门急诊首诊病历份不合格每份扣分无登记扣分。 、了解首诊医师接待情况不符合要求扣分。 、无转诊制度和规定扣分。 、其它每项不合格扣分。 、对转科、转院流程不掌握的每人扣分、在转科、转院过程中无上级医师会诊并同意的每人扣分。 危重患者抢救制度分、危重病人的抢救工作应由主治医师和护 士长组织重大抢救应由科主任或院领导组织并能开展工作、 有危重病例管理和报告制度、 抢救设备齐全流程合理、 抢救指征明确效果评价 适度有依据、各种记录及时详细。 、查阅科室急救组织如无扣分、抽查危重病例病历抢救记录和医嘱及时完成需补记的内容应在抢救后小时内完成医嘱与记录保持一 致份不符合规定扣分、其它不合格每项扣分 疑难病例讨论制度分、各科有疑难病例讨论制度、疑难危重病例必须进行病例讨论。 、讨论人员、准备、程序、记录符合要求抽查手术科室、非手术 科室疑难病例讨论本疑难病例讨论制度执行情况： 无疑难病例讨论本每病区扣分参加疑难病例讨论的人员应有三级医师每缺一级医师参加每例扣分根据疑难病例情况缺相关科室人员参加的每例扣分讨论 记录不规范（未记录发言人具体意见、 讨论无总结意见无记录医师签名）每例扣分死亡病例讨论制度分、有死亡病例讨论制度、死亡病例一周内及时讨论、讨论程序、记录内容符合规范要求。 、检查科室《死亡病例讨论本》不符合规定扣分、死亡病例一周内无讨论每例扣分、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足 ,无上级医师参加、讨论无总结意见、无记录医师签名）每次扣分。 查对制度分、 工作环节严格执行查对制度、 有定期检查考核登记、有持续改进和整改措施。 、现场检查执行情况执行不规范扣分、其它缺项每项扣分。 、无持续改进和整改措施扣分交接班制度分、科室有交接班登记本并规范执行交接班制度、危重病例重点交接班有记载可查。 、检查科室的《交接班记录本》现场参加科室交接班交接班不符 合规定扣分、危重病例交接班不符合规定扣分、 夜班有处置但病历中未记录的每例扣分、 无交接班本的每病房扣分、 交接班记录项目填写不全的每例扣分。 会诊制度分、 申请会诊单填写清晰、 主题明确程序准确到位及时、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位、会诊记录书写格式、内容符合要求、院外会诊、外出会诊申请符合规定、抽查各科会诊病历检查会诊申请与记录不合格扣分、检查医师《会诊记录登记本》不符合要求扣分、抽查名医师急会诊规定时间内不到位每位扣分。 、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、缺签名等）每次扣分。 新技术准入管理制度分、执行新技术准入制度、新技术开展申请规范、新技术开展有安全保障措施、新技术开展有可行性论证。 、未规范执行新技术准入制度扣分、开展新技术无审批扣分。 、无安全保障措施扣分。 、论证资料不全扣分存在问题：医务科年月日科室整改措施：科主任：年月日效果评价：医务科年月日