末期病人临床决策伦理与困境.pptxVIP

末期病人臨床決策倫理與困境台大醫院 緩和醫療病房主任姚建安 醫師癌末病人臨床決策的倫理需求1.癌末病人日益增多---各國皆是2.癌末病人仍承受身、心、靈煎熬疼痛、各類症狀、情緒失調、畏懼死亡3.癌末病人失去良好醫病關係醫療放棄、求救無門、自主性喪失4.癌末病人無法得到良好社區照顧家庭失調、無法居家療護、醫院死亡案例1. 80歲的王老先生最近兩週來食慾不振，體重快速減輕，某日忽然昏倒被送到醫院的急診室，胃鏡檢查發現是末期的胃癌。家屬要求你不要告知病情，你會怎麼做？2. 52歲的李女士罹患骨肉癌，雖然止痛藥物使用到很大的劑量，仍飽受疼痛的折磨，要求醫療人員協助其提早結束生命，你會怎麼做？案例3. 45歲的徐女士頭頸部癌，局部復發造成右頰部蕈狀腫瘤，已經有多次腫瘤出血，經過耳鼻喉科的血管栓塞手術。病人意識清楚，某日又一次大出血，她的先生要求立刻照會耳鼻喉科醫師再做血管栓塞手術，你會如何因應？4. 75歲的楊婆婆患有末期乳癌，本是虔誠的教徒，後來覺得上帝沒有來救她，向人透露出院後就要自殺，某日突然情緒激動一定要出院，家屬也同意出院，你會怎麼做？5. 57歲的李老伯罹患食道癌，在腫瘤科羅醫師的治療下已經七年多了，病人自覺沒有病情改善，但羅醫師雖然覺得還有最後一線抗癌藥物可以嘗試，但還是應家屬的要求照會安寧療護的醫師，你若是那位安寧的醫師會怎麼做？6. 32歲的馬先生是家中的獨子，去年剛結婚不久，太太有了五個月的身孕，他最近剛被診斷為肝癌末期，腫瘤科醫師宣布藥物罔效，家屬希望在安寧病房中灌食不知名的草藥方，你會怎麼做？案例癌末病人的特性(I)溝通方式和使用的語言: 大多不知道實情，會避用很多字詞社會經濟文化關係: 外觀變形和體力變差，與人際網絡互動減少對病情的認知情況: 有些過度悲觀，有些則過度樂觀 癌末病人的特性(II)情緒穩定度： 情緒低落，焦躁和對未知的恐懼，沒安全感面臨危機事件的調適方式： 大抵隨著病情變差而惡化對疾病與死亡的看法： 恐懼死亡，病情的波動都會聯想到死亡醫療決策的模式傳統的父權式的決策: 由醫師以專業素養替病人決定。病患自主式的決策: 醫師完全依病患自主意願提供醫療。中間模式: 兼具以上兩者。緩和醫療的倫理決策(I)緩和醫療的專業團隊工作中，因為病人存活期有限，常面臨許多倫理決策的壓力。當面對複雜的倫理議題和衝突時，在處於壓力和矛盾的心情下，不可能憑直覺或經驗就得到解決，須團隊深思熟慮做出負責任的決定。做倫理兩難情境往往涉及個人價值觀和信念。倫理問題的處理，並沒有一定的答案與模式。必須確認病人有能力來做決策。若病人沒有得知實情，或是意識不清楚，對於其本人的醫療自主權的決策，就應該與家屬多方面的會談，才考量後續的具體臨床作為。醫療團隊應該冷靜且更多的包容，從不同的層面來看待病人和家屬反覆決定。緩和醫療的倫理決策(II)[什麼是可使用的資源?]而非問[我缺乏什麼資源?][我可以貢獻什麼來促進可使用的資源?]而非問[什麼會阻止我們提供安寧療護?][我如何善用可以使用的資源?]而非問[資源從哪裡來?][什麼資源可以支持我們?]而非問[我們如何得到認同與援助?]醫療決策的優先順序病患本人的自主意願。病患意識清楚時之預立指示。病患家屬。(依民法規定之順序)醫療系統或社政系統之代理人?當醫師，病患和家屬對於醫療決策的意見不同時確認病患對病情的了解程度與意願。召開家屬會議了解共同的決策模式，研商可能的最佳抉擇。若仍有疑義，可諮詢醫院倫理委員會或法律專家尋求解決，並當成日後處理的案例範本。末期照護倫理之原則自主原則(the principle of autonomy)不傷害原則(the principle of nonmaleficence)行善原則(the principle of beneficence )公平或正義原則(the principle of justice )知情同意原則(the principle of inform consent )自主原則(the principle of autonomy)強調的是「病人的自主」，即是「醫護人員在提供病人醫療活動之前，先向病人說明醫療照護活動的目的、好處及可能的結果，然後徵求病人的意見，由病人自己作主」。行動主體須具備穩定和正確的思考能力，自由意願的能力與權利，和自由行動能力與權利。一般在社會上對自主權的行使有下列標準：不能因此而傷害他人。因著當事人本身或社會之間的利害關係， 自主權暫被抑制。自主權可因大眾的利益受抑制。不傷害原則(the principle of nonmaleficence)在醫護的治療與照護上，主要指不使病人的身體、心理及精神(心靈)受到傷害，包括最嚴重的殺害在內。亦不得將病人置於可能受到傷害的境地，尤其關注到那些根本無力保護自己的病人乃人與人之間最低限