人寿保险公司人寿保险投保单.docxVIP

人寿保险公司人寿保险投保单 ┃保险单编号│no.：┃ ┃投保单编号│no.：┃ 体检免体检 公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在 此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则 所签保单将告无效。如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员 联系。 第一部分 1．被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日 年龄民族单身已婚职业职业编码 （此内容由本公司人员填写） 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址） 邮编 电话号码（宅）（办）与投保人关系 2．投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日 年龄民族单身已婚职业职业编码 （此内容由本公司人员填写） 住所（如无特别注明，将以此为通讯地址） 邮编 电话号码（宅）（办） 3．受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额 ＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。 4．投保险种 5．保险金额（大写）（￥）6.保险份数份 7．保险期限年8．缴费方式缴 9．缴费期年10．开始领取年金年龄岁11．领取方式领12．领取标准元 13．红利分派方式14．保险费元 15．附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费 16．保险费合计人民币（大写）（￥） 17．付款方式现金支票自动转账 第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查） 投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。 凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投 保人”项下的告知事项。 关于被保险人│关于投保人 1．工作单位名称│1．工作单位名称 2．过去二年平均年收入元。│2．过去二年平均年收入元。 3．身高＿＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤│3．身高＿＿＿厘米；体重＿＿公斤 关于被保险人｜关于投保人 是否｜是否 4．是否从事过现职业以外的职业｜ 5.是否参加或计划参加有危险的运动或消遣｜ 6．有无机动车驾驶证｜ 7．是否有已参加或正在申请中的其他保险｜ 8．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否｜ 曾被拒绝、延或要求加收保险费｜ 9．是否服食任何成瘾药物或吸毒｜ 10．（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿＿年，｜ 每天＿＿＿支。｜ （2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿＿年，｜ 每天＿＿＿支。于＿＿＿年，因为＿＿＿＿＿｜ 停止吸烟。｜ （3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，｜ 每日＿＿＿酒（种类），＿＿＿＿（数量）。｜ 11．最近健康状况｜ （1）最近一周是否有身体不适是否服药是｜ 否存在需施行手术的疾病｜ （2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查｜ 和治疗：是否住院或手术｜ （3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症｜ 状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻｜ 常的皮肤病｜ 12．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术｜ 13．10年内是否患有下列疾病：｜ （1）冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源｜ 性心脏病先天性心脏病心肌病高血压｜ （2）脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动｜ 脉硬化癫痫精神病酒精中毒｜ （3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿｜ 肺结核｜ （4）萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎｜ 胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎｜ （5）肾炎肾功能不全尿路结石｜ （6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼｜ 中耳炎｜ （7）癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病｜ 遗传性疾病地方病｜ （8）糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺｜ 病风湿病药物过敏职业病艾滋病hiv抗体｜ 阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔｜ （9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受伤｜ 14．过去5年内是否接受过以下检查｜ x光心电图b超ct核磁共振活体组织检查｜ 尿液检查血液检查眼底检查｜ 15．是否有下列身体残疾、功能障碍｜ （1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍｜ （2）四肢、手、足、指残疾，胸廓、脊柱变形和功｜ 能障碍｜ 16．16岁以上女性｜