体外冲击波碎石知情同意书.docxVIP

XX 医院体外碎石治疗知情同意书 姓 名 性 别： 年 龄： 住 址： 电 话： 目前诊断： 拟治疗方式： 体外冲击波碎石治疗。 碎石科医师已做好碎石治疗前相关准备， 为使您对碎石治疗技术充分了解和鉴于医学技术 的局限及个体治疗的差异等不可预知因素， 现将治疗中和治疗后的详细情况向患者本人及家属告知如下： 1、碎石过程中，可能出现疼痛及皮肤淤血等不适，一般均为暂时症状。在排石过程中可能产生腰腹疼痛、尿痛及血尿现象，可对症处理，待结石排出后症状一般可消失； 2、碎石后因大多数患者合并不同程度感染，一定要遵医嘱进行抗感染及对症治疗； 3、年老体弱或合并严重高血压、心脏病、肝肾功能不全、出血性疾病