ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表参考范本.docxVIP

ICU ICU常用镇静镇痛评分及谵妄评估量表 CPOT疼痛评分 分值 描述 m部衮惜 舰、平》 0 来JE?部机鬼汗 ■ 卜帝 1 存在铟唷谇苒或任何[T：旬茂_化 押吠％序痛吨听_ 表情痏舌 2 所有之前的凼占驶化加上双封紧闭 \患者可乾口按张开贰者紫咬气芎导管.） 身体话动皮 培歜狀少戒者邊 持正常诨汶 0 完全不劝代表设有贫痛）哉芷隹体位0为痒痛或 防:Qif产生的 mmm 1 绿tf小心的移动■■轻玩痛处，通过移动貝1幸引起别入注1 雜不安 2 拉扯气管导管.请图坐仏在床上曲夫遷毛^配舍指 辛, 若击r m _. f.节匡鄱把丨席h 人机协调 (什对气1?插 似 二者选一） 人机协训 0 通气呦fe.无呼吸m报娶 吡咳但尚可耐： 1 哈咳，坪哎机根妄觖发、抨诵时自主呼啐 人机对抗 2 人叽不同步、咩哏执极繁报埜 语调平稆或不出 * 0 设话时语调平转或不出声 Kr C计对无气管导管患考 叹1啊 1 叹息、冲岭 英喊、今酿 2 哭喊.tfr泣 01势张 当患者处亍休联状志时，对其 上肤进行被动芎曲和钟雇动 作，并作出评估.或酋被动裔身 作脚*?? 放松 0 对被动运动无抵抗 跳ffl直 1 抵抗被动运动 非常娜 佳直 2 对被动运动铒烈抵抗，无法充成彼动运动 她 目柿分值：0_1 CPOT: 0-8，=3就有意义 RASS 镇静程度评估表（Richmond Agitation-Sedation Scale) +4 有攻击性 有暴力彳了为 +3 非常躁动 试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴 +2 躁动焦虑 身体激烈移动，无法配合呼吸机 +1 不安焦虑 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 0 清醒平静 清醒自然状态 -1 昏昏欲睡 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒 -2 轻度镇静 无法维持清醒超过十秒 -3 中度镇静 对声音有反应 -4 重度镇静 对身体刺激有反应 -5 昏迷 对声音及身体刺激都无反应 镇静目标-白天RASS 0 to -2,夜间 -1 to -3 谵妄评估（CAM-ICU) 谵妄的诊断主要依据临床检查及病史。目前推荐使用“ ICU谵妄诊断的意识状态评估法 （The confusion assessment method for the diagnosis of delirium in the ICU ， CAM-IC U)”。CAM-ICU[39]S要包含以下几个方面：病人出现突然的意识状态改变或波动； 注意力不 集中；思维紊乱和意识清晰度下降（表五）。 表五.ICU谵妄诊断的意识状态评估法 （CAM-ICU) 临床特征 评价指标 、精神状态突然改变 或起伏不定 病人是否出现精神状态的突然改变？ 过去24小时是否有反常行为。如：时有时无或者时而加重时而减轻？ 过去24小时镇静评分（SAS或MAAS或昏迷评分（GCS是否有波动？ 2、注意力散漫 病人是否有注意力集中困难？ 病人是否有保持或转移注意力的能力下降？ 病人注意力筛查（ASE)得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉测试病人对 一连串随机字母读音中出现“ A”时点头或捏手示意。） 3、思维无序 若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑不清或主题 变化无常。 若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题： 1.石头会浮在水面上吗？ 2.海里有鱼吗？ 3. —磅比两磅重吗？ 4. 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？ 1.你是否有一些不太清楚的想法？ 2.举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。 3.现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。 4、意识程度变化 (指清醒以外的任何意识状 态，如：警醒、嗜睡、木僵 或昏迷） 凊醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。 警醒：过于兴奋 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉醒并应答适 当。 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不完全清醒和 不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。 *若病人有特征1和2,或者特征3,或者特征4,就可诊断为谵妄。 SAS镇静镇痛评分，MAAS肌肉运动评分，GCS Glasgow昏迷评分 谵妄评估流程简图注意力筛检測验(ASE_对里者说二我要对你度十个教字■当脚 谵妄评估流程简图 注意力筛检測验(ASE_ 对里者说二我要对你度十个教字■当脚 到数字__lw就握佐我的手用正读以下数字 _|\ 顆3仆〉停止评估无磨妄- 序^ S 1 75 1 41 13 S;主贾：当馬者茌T时兗