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ICU ICU常用评分表 旨标部表情体动肌肉紧张：通过被:和伸展上肢来评 估对呼吸机的顺 应（气管插管患者）或发声（拔管后 的患者）总分0-8分重症监护疼痛观察工具法（CP〇T未观察到肌肉紧张描述评分自然、放松0泛见出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合不动（并不表示不存在疼痛)缓慢、谨慎 动寻求关注，触碰或痛部位，通过运紧张1扮鬼相2无体动0保护性体动1拉拽管道，试图坐起来，/猛烈摆动，不:爬起来烦躁不安2对被:对被: 旨标 部表情 体动 肌肉紧张：通过 被: 和 伸展上肢来评 估 对呼吸机的顺 应（气管插管患 者） 或发声（拔管后 的患者） 总分0-8分 重症监护疼痛观察工具法（CP〇T 未观察到肌肉紧张 描述 评分 自然、放松 0 泛见出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩 以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合 不动（并不表示不存在疼痛) 缓慢、谨慎 动寻求关注 ，触碰或 痛部位，通过运 紧张 1 扮鬼相 2 无体动 0 保护性体动 1 拉拽管道，试图坐起来， /猛烈摆动，不:爬起来 烦躁不安 2 对被: 对被: f做抵抗 对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成 无警报发生，舒适地接受机械通气 ;报自动停止 不同步；机械通气阻断，频繁报a 用正常腔调- 叹息，呻吟 喊叫，吸泣 放松 0 紧张和肌肉紧张 1 非常紧张或^ 2 耐受呼吸机或机械通气 0 咳嗽但是耐: 1 对抗呼吸机 2 正常腔调讲话或不发声 0 叹息，呻吟 1 喊叫，吸泣 2 洼田饮水试验（GCS平分12分以上适用）： 1级（优） 5秒内能顺 贸利将30ml水 1次饮 、，无呛咳 2级（良） 5秒内能顺 S利将30m丨水分2次饮、 、，无呛咳 3级（中） 大于5秒 将30m丨水1次饮、，但有 『呛咳 4 级（口） 大干5秒将30m丨水分2次以上咽 、，但有呛咳 5级（差） 频繁呛咳，大于5秒不 、能将30m丨水全部咽 皮肤评分表（Braden) 评 分 标 准 感知：对压力 所致不舒适 状况的反应 能力 1分（完全受限：由于意 识水平下降或用镇静药 后或体表大部分痛觉能 力受限所致对疼痛刺激 无反应） 2分（非常受限：对疼 痛有反应，但只能用呻 吟或烦躁不安表示，不 能用语目表达不适或 痛觉能力受损）1/2体 表且积 3分（轻微受限：对 指令性语言有反应， 但不能总用语目表 达不舒适或有1-2个 肢体感受疼痛或不 舒适的能力受损） 4分（无损害：对 指令性语言有反 应，无感受受损） 潮湿：皮肤暴 1分（持续潮湿：每次移 2分（非常潮湿：皮肤 3分（偶尔潮湿：皮 4分（罕见潮湿： 露于潮湿中 动或翻动病人时几乎总 频繁受潮，床单至少每 肤偶尔潮湿，要求额 皮肤通常是干 的程度 是看到皮肤被分泌物尿 液等浸湿） 班更换一次） 外更换床单大约每 日一次） 的，床单按常规 时间更换） 活动能力：身 1分（卧床：被限制在床 2分（坐椅子：步行活 3分（偶尔步行：白 4分（经常步行： 体活动的程 上） 动严重受限，或不能步 天偶尔步行但距离 室外步行至少每 度 行活动，不能耐受自身 的体重和/或必须借助 椅子或轮椅活动） 非常段，需借助辅 设施或独立行走。 部分时间在床上或 椅子里） 助 大 日2次，室内步行 至少每2h—次， (在白天清醒期 间）） 移动能力：改 1分（完全不能移动：在 2分（非常受限：偶尔 3分（轻微受限：尽 4分（不受限：可 变和控制体 没有人帮助的情况下， 能轻微改变身体或四 管只是轻微改变身 独立进行主要的 位的能力 病人完全不能改变身体 或四肢的位置） 肢的位置，但不能经常 改变或独立的改变体 位） 体或四肢位置，但可 经常移动且独立进 行） 体位改变，且经 常随意改变） 营养：通过摄 1分（非常差：1从未吃 2分（可能不足：1罕见 3分（充足：大多数 4分（良好：1每 取食物的方 过完整一餐，2罕见每餐 吃完一餐，2—般仅吃 时间所吃食物 1/2 餐均能吃完或基 式 所吃食物 1/3所供食 物，3每天吃2餐或蛋白 所供食物的1/2,3蛋白 质摄入仅包括每日3人 所供食物，2每日所 吃蛋质共达4人 本吃完，2从不少 吃一餐，3每天通 质很少的食物，4摄取水 份肉类或日常量，4偶 份，3偶尔少吃一餐 r， 常吃〉或=4人份 分较少或未将汤类列入 尔吃加餐或接受较少 但常常会加餐，4在 肉类，4不要求加 食谱作为日常补充，5 禁食和/或一直和清流 质或静脉补液5天） 量的流质饮食或管饲 饮食） 鼻饲或TPr期间能满 足大部分营养需求） 餐） 摩擦和剪切 力 1分（存在问题：1需要 协助才能移动病人，2 移动病人时皮肤予床单 表面没有完全托起会产 生摩擦力，3病人坐在床 上或椅子时经常出现向 下滑动，3肌肉痉挛、收 缩或