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多发伤的 诊断与治疗
急诊科
明确几个概念
多发伤:一种致伤因素,多个组织系统损伤。
复合伤:二种致伤因素,单个或者多个组织系统的损伤。
单部位伤:任何因素,单个组织系统的损伤。
传统创伤:单部位伤。
现代创伤:多发伤、复合伤。
致伤因素与受伤机理
高能量伤
现代伤以高能量损伤为主。如车祸,
高楼坠落,火器,爆炸等,这些损伤能量高,
威力大,常导致多个组织,部位严重的损伤。
需要分析高能量损伤或低能量损伤。
低能量伤
传统伤多为低能量损伤,如摔倒,
切割,刺伤,棒击等。由于这些
伤能量不大,通常是造成单部位损伤。
创伤的严重程度
创伤的严重程度主要与受伤因素和受伤机制有关。高能量创伤常常导致多发伤,损伤严重程度重,低能量创伤常以单发伤为主,损伤程度轻。
在创伤救治中,当病人发生高能量损伤,但临床病情并不严重时,医护人员更需要予以重视,可能潜在的伤情未查出或者未表现出来。没有经验的医生常常因此而发生医疗纠纷。
创伤的严重程度——高能量伤
现代创伤的特点
伤因多,致伤机理:堕落,摔跌,撞击,暴力,枪弹,爆炸,切割等。
严重创伤发生率高,伤情重,死亡率高。
创伤现场死亡原因:颅脑损伤,颈椎移位损伤,心脏和大血管破裂。
并发症多:常见的“死亡三角”为休克,低体温和凝血功能障碍。
诊断困难,易漏诊。
救治困难,救治顺序存在矛盾
多发伤涉及机体多个部位的损伤,且开放伤与闭合伤,明显外伤与隐蔽外伤并存,在同一解剖部位又可发生多脏器伤,加之外伤史不明,时间急迫,临床医师的经验受限,容易发生漏诊。
漏诊的主要原因
(1)未能按多发伤抢救常规进行;
(2)专科医师满足于本专科的诊治,而未进行进一步系统检查;
(3)被一些表面创伤或易于察觉的伤情左右,而忽视了隐蔽和深在的甚至更严重的创伤;
(4)未能正确运用辅助检查
(5)某些症状和体征早期表现不明显而未被重视;
(6)特殊情况下:外伤昏迷,醉酒状态
漏诊的主要原因
多发伤并颅脑损伤时,由于颅脑损伤外在症状较明显,且临床医师多较重视,以及CT的普及,故漏诊颅脑损伤的情况较少。反而是在患者有严重颅脑损伤且昏迷时,病情急,重,无法配合采集病史及体检,此时极易漏诊其他部位的损伤,如腹膜后脏器,如胰腺,或腹膜后血肿,还有空腔脏器的挫伤早期。
漏诊的主要原因
胸部损伤时,血、气胸及肋骨骨折较易发现,但易漏诊胸腹联合伤及心脏的损伤,如心肌挫伤或者心包积血等。脊柱,脊髓的损伤在患者昏迷状态下,极易漏诊。
四肢骨关节伤并不危及生命,常被漏诊。多发伤并颅脑损伤时,如漏诊胸,腹,腹膜后三腔内出血,往往失去抢救机会,应引起临床医师注意。
严重创伤救治思维模式的转变
思维模式转变
传统的思维模式
先诊断,后治疗
现代的思维模式
优先紧急评估病人的生命是否处于需要紧急处理的状况?如有:先进行紧急生命支持,然后诊断再救治。这是从事创伤救治工作或者急诊医生与其他科室医生根本不同所在,这种思维模式尤其适用于严重创伤病人。
紧急生命支持
紧急生命评估
现代思维模式
气通;
呼吸;
循环;
神经系统状况;
充分暴露
畅通气道;
维持呼吸;
稳定循环;
包扎固定。
二、 严重创伤救治思维模式的转变
紧急生命评估
创伤救治人员接诊伤员时应首先
迅速对伤员的生命状况进行评估
紧急生命评估(院前、急诊科)
气通
判断气道是否通畅
呼吸
判断呼吸是否正常
循环
观测脉搏,
血压及外周循环
神经系统状况
迅速评估意识障碍
程度,判断有无
神经系统功能损害。
充分暴露
应在不影响体温过多的情
况下,充分显露身体各部,
有助于抢救操作的实施
以及伤情的判断
紧急生命支持
紧急生命支持
紧急生命支持
畅通气道
紧急生命支持
解 除 呼 吸 功 能 障 碍
机 械 辅 助 或 人 工 呼 吸
维持呼吸
尽 早 给 氧 支 持 呼 吸
紧急生命支持——维持呼吸
封闭胸部开放性创口
严重张力性气胸时,穿刺排气减压
固定软化胸壁
胸腔闭气引流:严重的胸部创伤,应
及时行胸腔闭式引流。
心包穿刺抽血:明确心包
填塞后立即行心包穿刺
解除呼吸
功能障碍
稳定循环
迅速建立有效静脉输液通道,通道部位
最好是上肢静脉或颈外静脉,尤其是腹部
以下的创伤应避免用下肢静脉部位。
输液种类和比例:输液种类应晶体液与
胶体液互补兼顾;宜先胶体液后晶体液。
扩容补液
控制出血
外出血:多采用局部填塞压迫或加压包扎,止血带法往往用于四肢大血管破裂,能有效地制止出血。
内出血:多数需要确定手术止血,院前措施主要是输液,扩容等,同时避免过多检查或转运,尽可能缩短伤后至手术止血时间。
包扎固定
凡疑有颈椎损伤,颈
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