社会医疗保险支付培训.pptxVIP

;内容 ;第一节 社会医疗保险支付概述;社会医疗保险支付概述;社会医疗保险支付概述;6;社会医疗保险支付的作用 经济补偿：抵御风险，风险分担 费用控制：产生不同激励机制 影响资源配置：调节资源流向和配置;社会医疗保险支付的原则 以收定支，收支平衡 权利与义务相统一 合理偿付 合理分担;社会医疗保险支付范围 药品目录 诊疗目录 医疗服务设施标准 急诊、抢救的医疗费用 e.g 城镇职工基本医疗保险药品目录 新型农村合作医疗诊疗目录 …… ;第二节 卫生服务供方支付方式;卫生服务供方支付方式;供方支付方式 （一）按服务项目支付 （二）按人头付费制 （三）总额预算制 （四）按病种付费制（DRGs） （五）按服务单元付费 ;（一）按服务项目付费制（fee-for-service, FFS） 最传统、最广泛 由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。（属后付制） e.g. 公费医疗、劳保医疗的报销制度 ;实施过程 服务项目：劳务的计量尺度、医疗市场交换结算的依据、成本核算和调整收费标准的依据 保险机构根据患者在医院接受服务（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）花费的费用，按收费单据报销 偿付费用数额取决于各服务项目的价格和实际服务量 属于典型的后付制。;优点;（二）按人头付费制(capitation) 由医疗保险机构根据供方服务的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责提供合同规定的一切医疗服务，超支不补，节余归已。 医疗机构收入与服务人数成正比； 医疗机构收益与在每个被保险人身上提供的服务量成反比； ;实施过程 数据搜集：人数、年龄、性别、婚姻状况、社会经济状况、城市化、死亡率和发病率、残疾人数、没有康复的人数、滥用药物的人数和流行病学等指标 初始人头费：将疾病或意外的发生率与对卫生服务的利用结合起来，以每千参保人口的期望频率形式表示，也就是所谓的利用率。;实施过程 人头费更新(Renewal Rate) 美国管理式医疗(Managed Care)： 1. 在人头费的测算上，以最近三年的医疗费数据为基础，保证医疗费用相对的稳定性， 2. 在权重上偏向于最近12个月的医疗费数据，以相对客观地反映医疗费用的真实走向;实施过程 人头费更新(Renewal Rate) 上海普陀区公费医疗（门诊部分）： 1. 依据前3年公费医疗门诊项目实际人均费用水平确定该区人头费起始基数； 2. 然后按本年度区财政公费医疗经费的增长幅度核定当年人均付费标准； ;实施过程 人头费更新(Renewal Rate) 普陀区公费医疗： 3. 医疗保险办公室按当年人均付费标准，依据各约定医院的定点服务人群数，核准经费定额下拨到医院，由医院进行总量控制管理； 4. 年终决算，结余存留医院，超支由医院承担，区财政不再追补。;优点;（三）总额预算制(global budget) 由保险机构根据与医院协商确定的年度预算总额进行支付。 医疗机构的收入只与预算总额相关，与服务量无关。 亏损部分医院自付。;（三）总额预算制(global budget) 预算总额影响因素： 医院规模 医院设备与设施情况 服务质量 服务地区人口密度 人群死亡率 是否为教学医院 上年度预算执行情况（赤字or结余） 通货膨胀率;实施过程：总额预付的实施（方法+过程）及总额预付相关配套措施的实施。 总额预付的实施方法：1.支出上限制；2.支出目标制 1. 支出上限制（expenditure cap，浮动点值，硬性）： 预先依据医疗服务成本及其服务量的增长，设定健康保险支出的年度预算总额； 医疗服务是以相对点数反映各项服务成本，惟每点支付金额是回顾性计价方式，由预算总额除以实际总服务量（点数）而得；;实施过程 总额预付的实施方法： 1. 支出上限制（expenditure cap，浮动点值，硬性）： 当实际总服务量大于原先协议的总服务量时，每点支付金额将降低，反之将增加。 由于固定年度预算总额而不固定每点支付金额，故可精确控制年度医疗费用总额。;实施过程 总额预付的实施方法： 2.支出目标制（expenditure target，固定点值，软性）： 预先设定医疗服务支付价格及医疗服务利用量可容许的上涨率； 当实际医疗服务利用量低于预先设定的目标值时，年度预算将会有结余； 当实际医疗服务利用量超过目标值时，超出部分的费用将打折支付，以适度反映医疗服务变动成本； 因此实际支出可能超出原先设定目标。;实施过程 总额预付的实施过程 1） 技术分析 2） 总额协定 3） 制度调整;实施过程 总额预付的实施过程 1. 技术分析：先利用技术分析医疗费用成长的趋势，并考量影响医疗费用成长的相关因素，如： 人口因素：包括人口成长与人口结构的