病历质量检查评分标准.pdfVIP

. 住院病历质量检查评分标准 住 院 病 历 质 量 检 查 评 分 标 准 医院： 检查日期： 年 月 日 病历姓名： 病案号： 科主任： 病历记录医师： 项目 分值 检查内容及评分标准 扣分 项目齐全，确诊日期、住院天数无误，诊断规范，出院情况确切。 诊断填写不规范一处扣 2 分。确诊日期、住院天数及出院情况不确切 首页 8 一处扣 2 分；首页空项一处扣 0.5 分。 首页空白视为不合格病历。 一般情况齐全，诊疗经过详细具体，手术病例应包括手术时间、 出院 术式、麻醉方式、伤口愈合情况等，出院医嘱要具体。 8 记录 空项一处扣 0.5 分；诊疗经过、出院医嘱不具体一项扣 3 分； 无出院记录视为不合格病历。 入院 24 小时内完成，未及时完成扣 4 分。 一般项目缺项一处扣 0.5 分；主诉、时间、现病史不确切不系统 入院 一处扣 2 分；既往、个人、家族、婚姻史不确切一处扣 1 分； 12 记录 查体遗漏阳性体征或与本病有关的阴性体征一处扣 2 分， 专科情况描述不具体不准确无扣 4 分，过简扣 2 分；诊断不规范扣 2 分； 无入院记录、无受术者签字视为不合格病历。 由手术医师助手（经治医师）书写，在术后即时完成。 术后 首次 4 未及时完成扣 2 分；记录项目不全，缺项（内容包括 6 项） 病程 一处扣 0.5 分； 主 病人入院 48 小时内有主治查房，以后每周至少两次主治查房。 治 查房不及时扣 3 分，无分析扣 2 分，分析不到位扣 1 分。 医 4 病历出现明显缺欠而无主治审核纠正扣 3 分。 查 房 三 级 病人入院 72 小时内有主任查房，以后每周至少一次主任查房。 查 在指导临床诊断与治疗中有明显作用，查房内容体现其专业水平。 房 科 及时纠正病历中的缺欠与错误。 主 4 查房不及时扣 3 分；无分析扣 2 分；分析不到位扣 1 分。 任 病历中出现的明显缺欠无科主任审核纠正扣 2 分。 无上级医师查房视为不合格病历。 病 记录时间不全、不规范一处扣 0.5 分；出院病程记录不及时，扣 2 分； 16 程 医嘱有治疗，病程无记录扣 2 分；书写不全扣 1 分；更改医嘱、重要 . . 记 检查及结果回报无记录一处扣 1 分；抗生素应用不规范，或无依据 录 一处扣 2 分；病程未反映病情变化，特殊治疗、输血及有创操作记 录过筒或不规范一处扣 2 分； 病例 需作术前讨论的大手术及新技术或新