病例分析——冠心病.pdfVIP

. 第三章 病例分析——冠 心病 概述 1. 概念 冠状动脉性心脏病简称冠心病，是指冠状动脉粥样硬化或（和）功能改变（如痉挛） 导致心肌血液供应减少或中断而产生的一组临床症候群。 其发病机制主要有冠状动脉粥样 硬化、冠状动脉痉挛、血栓形成和炎症。 2. 病因 本病的病因尚不完全清楚，大量的研究表明本病是多因素作用所致， 这些因素称为危 险因素。主要有：①血脂异常：血清总胆固醇（ TC）、低密度脂蛋白胆固醇（ LDL）升高 以及高密度脂蛋白胆固醇（ HDL）的减低均是冠心病的独立危险因素；②高血压；③糖尿 病；④吸烟；⑤遗传因素；⑥体力活动减少；⑦年龄；⑧性别：男性心血管病发病率高于 女性；⑨酒精摄入；⑩其他因素： a. 肥胖 b.A 型性格 c. 血液同型半胱氨酸增高等。 3. 临床分型 ①无症状心肌缺血；② 心绞痛 ；③ 心肌梗死 ；④缺血性心肌病；⑤猝死。 （一）心绞痛 诊断要点 1. 一般情况 年龄、性别、病程、发作情况。 2. 症状 发作性胸痛为主要表现。疼痛特点为 ： ①诱因：发作常由 体力劳动或情绪激动 （如愤怒、焦急、过度兴奋等）所激发。 ②部位：主要在 胸骨体上段或中段之后 ，有手掌大小范围，界限不很清楚。 ③性质：胸痛常为 压迫、发闷或紧缩性 ，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎 样痛，偶伴濒死的恐惧感。 ④放射：常放射至 左肩、左臂内侧达无名指和小指 ，或至颈、咽或下颌部。 ⑤持续时间： 疼痛出现后常逐步加重， 然后在 3～5min 内逐渐消失 ，一般 不超过 15～ 30 分钟 。 ⑥缓解方式： 一般在 停止原来诱发症状的活动 后即缓解。 舌下含用硝酸甘油 也能在几 分钟内使之缓解。 3. 既往史：高血压病，糖尿病，高脂血症，吸烟史，饮酒史，家族史等。 4. 体征 稳定型心绞痛患者体检通常无特殊异常发现， 心绞痛发作时常见心率增快、 血压升高， 表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。缺血发作时可有暂时性心尖 部收缩期杂音。 5. 辅助检查 1）心电图 ①静息心电图检查 : 稳定型心绞痛患者静息心电图一半是正常的 , 最常见的心电图异 常是 ST-T 改变，包括 ST 段压低（水平型或下斜型）， T 波低平或倒置，但 ST-T 改变在普 通人群常见。 ② 心绞痛发作时心电图检查：常见 ST 段压低 0.1mV 以上，发作缓解后恢复。 ③心电图负荷试验：运动负荷试验，药物负荷试验 ④动态心电图（ Holter ） 2 ）放射性核素检查 3）冠脉 CT . . 4 ）心导管检查：目前诊断冠心病最准确的方法。 6. 分型 分型根据发病的情况分类：①稳定型心绞痛；②不稳定型心绞痛：静息型心绞痛、初 发型心绞痛、恶化型心绞痛；③变异型心绞痛。 鉴别诊断 1. 急性心肌梗死 急性病程，剧烈胸痛伴大汗大于 30 分钟，休息或硝酸甘油不能缓 解，常伴休克、心律失常及心力衰竭，并有发热。心电图呈动态演变，血清心脏标志物升 高。 2. 心脏神经症 本病患者常诉胸痛，