病历质量考核办法.pdfVIP

遵义市第四人民医院病历质量考核办法（试行） 为了切实贯彻《医疗机构病历管理规定》 ，提高病历书 写质量，防范医疗纠纷，结合我院电子病历的全面推行及住 院电子病历质控实施方法的要求，特制定本考核办法。 一、考核范围：门诊病历、住院病历的终末质量考核及 环节质量考核。 二、考核办法： 2.1 考核机构与组织 全院住院病历的终末质量考核工作由医务部负责，相关 分数计入科室月医疗质量考核分数。 科室住院病历的环节质量评价工作由科室医疗质量控 制小组及医务部负责，医务部每月考核科室质控工作开展情 况。每份病历归档前由科室质控小组进行自评，相关结果填 入《住院病历书写质量评价表》 ，随病历一并归档。 2.2 终末质量评价： 0 分≤89 分为乙级病案； 70 分为丙级病案 2.3 环节质量评价：用于住院病历的环节质量评价时， 除去“病案首页”（5 分）和“出院记录”（5 分）两项，评价后换 算成 100 分再评病历等级，等级标准同终末病历。 2.4 存在以下缺陷之一的病历质量为乙级病案： 1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 2、入院记录未在 24 小时内完成或非执业医师书写 3、缺首程或未在入院 8 小时内完成 4 、无上级医师首次查房记录或未在 48 小时内完成 5、针灸治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录 6、缺病重（病危）患者护理记录 7、病情较重或手术难度较大无术前讨论或手术者未参 加讨论 8、无手术记录或未在术后 24 小时内完成或无手术者签 字 9、无麻醉记录 10、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规 定时间内完成。 11、缺患方签名的知情同意书 12、首页主要信息未填写 13、缺手术安全核查记录 14、缺手术清点记录 2.5 存在以下重大缺陷的病历质量属丙级病案： 1、缺病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整。 2、存在三项判定为“乙级”的单项缺陷 三、住院病历管理要求 3.1 住院处 病人办理入院手续时，住院处工作人员要按照《贵州省 病历书写基本规范》 规定完整准确填写患者基本信息： 姓名、 性别、 出生日期、 年龄、 婚姻状况、 出生地、 身份证号码 （必 填）、联系电话、入院日期、入院科别。 3.2 医师主要职责 在规定时限内客观、真实、准确、及时、完整、规范的 完成病历。 四、奖惩办法 4.1 、住院病历： 按《贵州省病历书写基本规范》要求书写，完善各项填 写内容，住院病历在病人出院前必须经各科室质控小组人员 质控、整理，在病人出院后 7 天内准时归档（周六、日不顺 延），住院死亡病历在病人死亡后 7 天内归档（应完成死亡 病例讨论并填写有关死亡资料） 。若住院病历不按上述要求 书写，病案质量存在下列问题，对其责任人或科室实施如下 处理 : （一）住院病历在病人出院后 7 天内未归档，住院死亡 病历在病人死亡后 7 天内未归档，造成不良后果的或 1 月以 上仍未上交的病历每份给予责任医师罚款 50 元，每月结算 1 次。借阅病历的管理考