湖南省第二类临床医疗技术应用能力审核申请书.docxVIP

技术编号□口 □口 □口 □□口口 湖囱省第二类保疗孩术 临床应用能力及术审移申讳焉 医疗机构名称:邵阳市中心医院 医疗机构名称: 邵阳市中心医院 临床基因扩增检验技术2011年 临床基因扩增检验技术 2011年6月 申请日期: 受理机构: 受理日期: 湖南省卫生厅二O O九年制 填写说明 一、 申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要 清晰易辨。 二、 本申请书一式10份，用A4纸打印，并于左侧装订成册。 三、 本申请书应附如下资料： 1、 医疗机构执业许可证复印件（加盖公章） 2、 医疗机构基本情况说明（包括床位数、科室设置情况、人员 情况、设备和技术条件情况等） 3、 本机构医学伦理审查报告 4、 本机构医学伦理委员会成员名单（包括成员姓名、工作单位、 专业、职务、职称等情况） 5、 与本技术相关的管理制度和质量保障措施 6、 与本技术相关的《知情同意书》模版 7、 开展本技术的风险评估与应急预案 8、 和关的临床试验研究报告 ＞医疗机构基本情况 名 称 性 质 □综合性洪院 □专科医院 其它： 医院等级 级 等 其它： 单位地址 邮政编码 联系电话 医疗机构负责人 联系电话 技术联系人 联系电话 电子邮箱 传 真 总占地而积： 平方米床位数： 张 在编人员： 人 相 诊 科 登 情 相应 科室 设置 情况 二、主要技术人员情况 1.技术人员总体情况  2.技术负责人简况 姓 名 性 别 出生年月 学历、学位 职 称 职 务 匕 业 专 长 执业医师资格 证书编号 联系电话 电子邮箱 1、 何时何地开始从事木技术的专业工作 2、 木技术专业培训（进修）情况 a） 时间: b） 地点: c） 指导医师： d） 操作例数： e） 参与例数： f） 其他需说明情况： 3、 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：  3.主要工作人员简况A 姓 名 性 别 出生年 月 学历、学位 职 称 职 务 匕 业 专 长 执业医师资格 证书编号 联系电话 电子邮箱 何时何地开始从事木技术的专业工作 木技术专业培训（进修）情况 a） 时间: b） 地点: c） 指导医师： d） 操作例数： e） 参与例数： f） 其他需说明情况： 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：  4.主要工作人员简况B 姓 名 性 别 出生年 月 学历、学位 职 称 职 务 匕 业 专 长 执业医师资格 证书编号 联系电话 电子邮箱 1、 何时何地开始从事木技术的专业工作 2、 木技术专业培训（进修）情况 a） 时间: b） 地点: c） 指导医师： d） 操作例数： e） 参与例数： f） 其他需说明情况： 3、 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：  5.主要工作人员简况C 姓 名 性 别 出生年 月 学历、学位 职 称 职 务 匕 业 专 长 执业医师资格 证书编号 联系电话 电子邮箱 1、 何时何地开始从事木技术的专业工作 2、 木技术专业培训（进修）情况 a） 时间: b） 地点: c） 指导医师： d） 操作例数： e） 参与例数： f） 其他需说明情况： 3、 专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）： 三、技术所在科室的专用设备、设施及工作基础 场 所 情 况 独立病区 个 其它场所情况（包括专用实验室等） 名称 ； 名称 ； 名称 ； 名称 ； 总面积 平方米 设 备 情 况 名称 必备设备 应有设备 相关诊 疗技术 综 合 技 术 情 况 已开展技术 开展时间 独立病床 张 平方米。 平方米。 平方米。 平方米。 型号及产地 台数 工作量 （例/年） 手术成功率 （%） 备注（存活情 况） 四、相关辅助设施情况 手术室 工作用房 而积 平方米 卫生标准 类 主要相关 设备 参与技术 相关人员 （1—3 人） 姓名 悯J 出生 年月 学历 学位 职务 职称 专业 从事专 业年限 参?本技 术例数 重症 医学科 工作用房 血积 平方米病床 张 卫牛标准 类 设备条件 （主要相 关设备） 参与技术 相关人员 （1—3 人） 姓名 出生 年月 学历 学位 职务 职称 专业 从事专 业年限 参与本技 术例数 相关 实验室 工作用房 面积 平方米 一卫生标准 类 设备条件 （主要相 关设备） 参与技术 相关人员 （1-3 人） 姓名 *1别 出生 年刀 学历 学位 职务 职称 专业 从事专 业年限 参与本技 术例数  影像检 查科 名称 工作用房 面积 平方米 卫牛标准 类 设备条件 （主要相 关设备） 参与技术 相关人员 （1?3人） 姓名 *1别 出生 年月 学历 学位 职务 职称 专业 从事专 业年限 参与木技 术例数 其它相 关科室 ① 名称 工作用房 而积 平方米 卫生标准 类 设备