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返岗员工健康申报表 返岗员工健康申报表 返岗员工健康申报表 某某某企业返岗职工健康申报表 姓 名  部 门  年 龄 身份证号  手机号码 X月 X日 以来旅居 史轨迹 □火车 □汽车 □飞机 车次（航班） 交通讯息 □自驾 □其余 信息和座位号 过去 14 天能否去过疫情要点地域 □是 □否 过去 14 天能否与来自疫情要点地域人员有亲密接触 □是 □否 能否与肺炎确诊病例或疑似病例亲密接触 □是 □否 能否有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状 □是 □否 能否被留验站集中隔绝察看 □是 □否 若存在以上随意一种状况，请详尽说明： 自己对上述健康信息的真切性负责，如因不实信息惹起疫情流传和扩散，自己愿肩负由此带来的所有法律责任。 承诺人： 2020 年 月 日