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临床思维和人际沟通上海住院医师规范化培训师资培训课程 上海市小儿外科住院医师规范化培训专家委员会 2010年10月教育者先受教育 临床教师要进行教育学培训，使之不仅成为医学专家而且成为医学教育家，从而保证医学教育质量。 《爱丁堡宣言》 世界医学教育联合会 1988.8临床思维（clinic thinking）逻辑思维为基础运用医学理论和经验对疾病进行调查、分析、综合、判断、推理，将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程临床思维的要素临床实践： Medicine is learned by the bed side, but not in the classroom. -----William Osler,1890 －－病史采集、体格检查、辅助检查、临床观察科学思维： 临床医生通过实践获得的资料越翔实、知识越广博、经验越丰富，这一思维过程就越快捷、越接近实际，越正确。住院医师应在临床实践活动一开始就注重科学思维的基本训练。临床思维的方法推理缜密思维横向思维和纵向思维临床思维方法之一：推理推理： 分前提和结论两部分( “∵/∴” ) 获取临床资料或诊断信息之后到形成结论的中间思维过程 在实验基础上经过概括、抽象、推理得出规律的一种研究问题的方法推理的种类演绎推理归纳推理类比推理演绎推理NEC半年后腹胀（肠狭窄？）步骤： －－在观察和分析的基础上提出问题 －－通过推理和想像提出解释问题的假说 －－根据假说进行演绎推理 －－通过实验演绎推理的结论从带有共性或普遍性的原理出发，来推论对个别事物的认识并导出新的结论 缺点：依赖临床资料的真实性，所推导出的初步诊断常不全面，有局限性归纳推理婴幼儿阑尾炎从个别和特殊的临床表现导出一般性或普遍性结论的推理方法步骤： －－搜集各种诊断依据 －－排序、整合、归类、分析 －－根据这些依据提出临床初步诊断是由个别上升到一般，由特殊性上升到普遍性的过程类比推理十二指肠梗阻三大畸形（旋转不良、闭锁、环胰）根据两个或两个以上疾病在临床表现的相似和不同之处，经过比较、鉴别、推论，从而确定其中一个疾病的推理方法临床上的鉴别诊断即在此列临床思维方法之二：缜密思维 临床医师的重要品质！分析和解决问题时，周密考虑各种可能性 （多视角、多侧面、多因素、多向度）过程： －－获得临床资料中有价值诊断信息 －－较短时间周密分析思考 －－得出较为可能的临床印象 －－根据这印象进一步分析、评价、搜集新资料 －－最终获取更多的有助于证实诊断的依据临床思维方法之三：纵向、横向思维纵向思维： －－垂直的、向纵深发展的、直线式的思维 －－对现象从假设开始，依靠逻辑进行分析， 直至获得答案（但要防止“一根筋”）横向思维： －－向横向空间发展，向四面八方扩散的思维 （但要防止“漫无头绪”） －－思维面宽，举一反三，对问题本身不断地 更新和重构，不断探究问题的不同方面左颈前感染（梨状窝瘘）PBL思维方法（腹痛、便血等）临床思维方法之三：纵向、横向思维临床实践的一般原则：先采用横向思维方式找到诊断的线索、发现诊断的特征再采用纵向思维方式对疾病作出正确的诊断PBL的概念PBL：Problem Based Learning以问题为基础的学习法： 通过自学、讨论式的教学方式，以病案为先导，问题为基础，学生为主体 发达国家（加拿大、美国)和我国香港地区医学教育界实行的一种有特色的教学模式 经典PBL教学过程围绕临床问题提出学习问题建立假设收集资料论证假设归纳总结（可多次循环该过程）PBL教学案例男，2.5岁，咳、喘2天，发热1天体检：室温下面容红润，两肺无湿罗音，WBC12000/mm3，轻度吸凹。“我想先看腹部CT片”关键信息 问 题 假 设男性 呼吸系统疾病 气管炎？2.5岁 气管？ 支气管炎？咳2d 肺？ 异物？喘2d（吸气性） 过敏性疾病……发热……WBC 最可能的假设：气 管 炎 论证最可能的假设归 纳 总 结收 集 资 料问病史策略诊 断处 理 意 见诊断方法：胸片，CT， 痰培养…鉴别诊断: …提供新的信息：先锋霉素静滴4天以后，发热消退，WBC正常，2周后正常活动但仍有轻度喘息关键信息 问题 假设… … … 最可能的假设： 异 物诊断：CT，MRI，气管镜 …问病史策略处理意见气管内鱼骨伴感染临床思维中应注意的问题现象与本质的关系主要与次要的矛盾局部与整体的结合典型与不典型的区别诊断思维的