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高等学校学生及家庭情况调查表 lTA 学校： 院（系）： 专业 年级：—班: 学生本人根本情况 姓名 性 别 出生年月 民族 身份 证号 政治 面貌 入学前 户曰 （）城镇（）乡村 家庭人 口数 毕业 学校 个人 特长 孤残 （）是（）否 单亲 （）是（）否 烈士 子女 （）是（）否 家庭 通讯 信息 详细通 讯地址 邮政 编码 联系 （区号）一一 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与学生 关系 工作（学习）单位 职业 年收入 （元） 健康情况 影响 家庭 经济 状况 有关 信息 家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 O 家庭遭受自然灾害情况： O家庭遭受突发意外事件： O 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱的情况： O 家庭成员失业情况： O家庭欠债情况： O 其他情况： 。 签章 学 生 本 人 学生家 长或监 护人 学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 民政 部门 信息 详细通 讯地址 邮政 编码 联系 （区号）一一 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款使用。可复印。请如实填写，到 家庭所在地乡（镇）或街道民政部门盖章后，交到学校。