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首程
患者男性，16岁，20XX年11月09016： 18入院。
主诉：发现心脏杂音16年。
一、 病例特点：
1 .患者男性，16岁。
患者于16年前即出生后数月（具体时间不详），发现心脏杂音，于当地医院诊断为“先 天性心脏病”，16年间未感不适病症，未给予任何治疗。3月前于我院行心脏彩超示：先天 性心脏，室间隔缺损（膜周部）。为进一步行室间隔缺损介入封堵术到我科住院治疗。
既往史：无药物过敏史。
体查：血压110/80mmHg,平卧位，颈静无充盈；双肺呼吸音清晰；心前区无隆起，心 界不大，心率80次/分，律齐，于三尖瓣、二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音；腹平软, 无压痛、反弹跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。
辅查：我院心脏超声示（20XX.07.15）:先天性心脏病 室间隔缺损（膜周部）；心 电图：窦性心律，电轴不偏，V1-V3导联ST段抬高0. 3mVo
二、 初步诊断及依据：
先天性心脏病室间隔缺损（膜周部）
依据：患者出生后数月即发现心脏杂音，遂诊断为“先天性心脏病”，体查：于三尖瓣、 二尖瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音。辅查：我院心脏超声示（20XX. 07.15）:先天性心 脏病 室间隔缺损（膜周部）；心电图：窦性心律，电轴不偏，V1-V3导联ST段抬高0. 3mVo 与既往心电图比拟无明显变化。故诊断明确。
三、 鉴别诊断：
肺动脉瓣狭窄：典型的肺动脉瓣狭窄体征为胸骨左缘第二肋间有一响亮的收缩期喷射性杂 音，传导广泛及颈部，整个心前区甚至背部，常伴有震颤；肺动脉瓣区第二心音减弱。轻 症患者可无病症，重者在活动时有呼吸困难及疲倦、晕厥甚至猝死。心脏超声有助于诊断。
四、 入院时处理措施：
完善相关术前检查：血常规、二便常规、生化、凝血机制、术前三项、心电图。
五、 进一步诊疗方案：
择日行心导管检查+室间隔缺损介入封堵术。
术前讨论
时间：20XX年11月11日 上午09： 15
地点：导管室
人员：
综合讨论意见：根据患者病症、体征及辅助检查结果，患者先心病室间隔缺损诊断明确， 术前超声示缺损大小3. 5mmo目前具有介入治疗指针，告知家属手术风险及术后并发症，即 可能血管穿刺不成功，大血管损伤，以及动静脉血栓形成，甚至封堵不成功。均告知家属 承当风险后行介入封堵术。
术后记录
患者于今日在心导管室行心导管检查及先心病室间隔缺损封堵术，术前诊断：先心病室间 隔缺损，取右股动脉及股静脉为路径行先心病室间隔缺损封堵术成功，术后诊断：先心病 室间隔缺损。手术顺利。术中无特殊不适，术后安返病房。右下肢制动12小时，注意伤口 渗血及肢端血运情况。
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