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病案分析题 1、赵某某，女， 51 岁，干部，已婚。 2002-07-26 上午，初诊。患者自绝经二年来，情绪不稳，容易发火，心烦焦虑，面部烘红，口 干口苦，夜寐不安，早醒梦多，时觉胃脘灼痛，痛势急迫，伴嗳气泛 酸，喜喝冷饮，胃纳尚可，大便偏干，三、五日一行。有“高血压” 病史五年，常服降压药物。 父亲及哥哥有高血压史。一周前因胃痛复 发在外院就诊，胃镜检查提示为“胃角溃疡，幽门螺杆菌阳性” ，腹部 B 超检查提示为“胆囊结石” 。服用过“达喜、吗叮啉”等西药， 胃痛反复不止，今特来要求中医治疗。查体： T：37℃，P：96 次/ 分， R： 20 次/ 分， BP： 18/13kPa。面红目赤，腹软，中上腹剑突下压痛，肝脾肋下未及，墨非氏征（— ) ，舌质红，苔黄腻，脉弦数。未见其 它阳性体征。实验室检查：血常规：白细胞总数 9.5 ×109/L ，中性 53%。大便常规（— ) ，大便隐血：隐性 答案： 诊断：胃痛 证型：肝胃郁热 治法：疏肝理气 泄热和胃方药：丹赤逍遥散加减 丹 皮 12 克 栀 子 12 克 柴 胡 12 克 陈 皮 12 克 白 术 12 克 茯 苓 15 克 白 芍 15 克 甘 草 19 克 黄 连 9 克 吴 茱 萸 6 克 7 剂 水 煎 服 分析： 辩病辩证依据： 肝主疏泄而喜条达， 患者自绝经二年来，情绪不稳， 心烦易怒， 肝气郁结， 日久化热， 邪热犯胃， 故胃脘灼痛，痛势急迫；肝胃郁热，逆而上冲，故嗳气泛酸；肝胆互为表里，肝热 夹胆火上乘，则口干口苦；肝火上扰心神，则夜寐不安，早醒梦多； 大便干结，喜喝冷饮，舌质红，苔黄腻，均为里热之象；脉弦数，乃 肝胃郁热之征。 2、 病案举例 余某 ， 女 ， 3 9 岁。2 0 0 6 年 6 月初诊 ，腹泻已 3 年 ， 常因受冷、 饮食不慎而反复发作 ， 曾 多次就诊 ，服用中药 、 西药抗生素治疗 ， 虽有好转 ， 但停 药后很快复发 ，难 以治愈。诊见： 面色萎黄， 倦怠乏力 ， 口渴 ， 纳差， 大便稀溏 ， 日 5～ 6 次， 小便清长 。舌淡 ，苔薄腻， 脉细缓。 答案： 诊断：泄泻 证型：脾肾阳虚、水湿运化失职之泄泻。治法：健脾补肾化湿 方药：四君子汤合 四神丸加减： 党参 2 0 g ， 炒 白术 1 5 g ， 茯 苓 1 2 g ， 山 药 1 0 g ， 芡 实 1 5 g 补 骨 脂 8 g ， 肉 豆 蔻 5 g ， 吴 茱 萸 5 g ， 五 味 子 3 g ， 焦 山 楂 6 g ， 焦 麦 芽 6 g ， 藿 香 1 0 g ， 炙 甘 草 8 g 。 日 1 剂 ， l 0 剂 分析：脾 胃虚弱所 以 不能腐熟水谷， 输布精微， 除脾 胃本 身之外 ， 同时亦需 赖肾阳之温煦， “ 肾为胃关 ， 开窍于二阴，所以二便之开 闭皆肾主， 今肾中阳气不足， 则命 门火衰 ， 阴虚盛极之时 ， 即令人洞泻不止也 。 泄泻日久， 脾虚益甚 ，脾胃虚弱不能运化精微 ， 聚水成湿 ， “ 湿盛则濡泻” ， 所 以健脾补肾化湿为主要治则。 3、24 患者男,15 岁, 学生。患者自幼偏食，经常性的饮食不调，两年来长感头晕，神疲乏力心慌气短，四肢倦怠，多梦夜寐不安。近 一周复习应考而头晕加重，遂来就诊。查体： T37， P70， R21， BP90 （ 60）。神志清，精神可，形体偏瘦，面色苍白，唇甲色淡，心肺未见异常，腹平软，无触痛，二便正常，舌质淡红苔薄白，脉象细弱。西医检查：轻微缺铁性贫血，其余正常。 答案 诊断：眩晕 证型：气血亏虚，心失所养方药：归脾汤加减 黄芪 20 克 白术 20 克 茯苓 15 克 当归 12 克 川芎 15 克 枣仁 12 克 木香 6 克 合欢花 12 克 骨碎补 20 克 熟地 20 克 山楂 12 克 甘草 5 克 分析：神疲乏力、气短，四肢倦怠－气虚 头晕，心慌、形体偏瘦，面色苍白，唇甲色淡－血虚，多梦夜寐不安－心失所养（心主神志） 4、25，张××，女， 36 岁，工人， 2002 年 9 月 8 日初诊。 10 年前顺产 1 子， 2 年前人工流产后白带较多，时有下阴瘙痒。 2 周前曾有尿频尿急，排尿疼痛， 当时休息并自服氟哌酸后好转。近 2 天来因劳累后出现症状加重，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏 寒，口苦，排尿有灼热感， 尿色深黄浑浊， 遂来诊。查见：T：38.4 ℃， R： 18 次/ 分， P：96 次/ 分， BP： 120/75 mmHg.舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。 实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞 ++++/Hp，红细胞 ++/Hp，白细胞管型 +/Lp. 血常规示白细胞 12.7 ×109/L ，