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糖皮质激素急诊应用专家共识(2021);;生物学特性;;全身用糖皮质激素常用药物包括内源性的可的松和氢化可的松,以及外源性的泼尼松(强的松) 、泼尼松龙( 强的松龙)、甲泼尼龙(甲基强的松龙) 、倍他米松和地塞米松。
;可的松和氢化可的松与人体内源性皮质激素功能相同,为短效制剂,同时具有糖和盐皮质激素活性,因此适用于生理性替代治疗,但用于抗炎治疗时,水钠潴留不良反应明显。此类剂型结合球蛋白的能力强,游离激素水平较低,对下丘脑- 垂体- 肾上腺轴的危害较轻,临床上主要用作肾上腺皮质功能不全的替代治疗。
但因其抗炎效力弱,作用时间短,不适宜用于治疗慢性自身免疫性疾病。
氢化可的松较可的松更适用于肝功能障碍患者。
其中,氢化可的松琥珀酸钠溶媒为水,氢化可的松注射液溶媒为酒精,后者用于酒精过敏者可能引起过敏反应,且与部分头孢类抗生素一起使用时可能导致双硫伦样反应。
;外源性的泼尼松(强的松)等加强了抗炎作用,降低了水钠潴留,并且作用时间延长,为中效制剂。是治疗自身免疫性疾病的主要剂型。
其中泼尼松龙(强的松龙)较强的松更适用于肝功能障碍患者。;外源性的倍他米松和地塞米松更加强化抗炎作用,进一步降低了水钠潴留,并且作用时间更长,为长效制剂。
但HPA轴抑制作用长而强,不宜长期使用,只适合短期使用,因此不适用于治疗慢性的自身免疫性疾病。
倍他米松和地塞米松都可安全地用于肝功能障碍患者。;生物学特性;应用糖皮质激素使机体防御机能降低,易诱发感染和使潜在的病灶扩散。是急诊使用激素最为担心的不良反应。尤其是当泼尼松> 15 mg/d 时,可能损伤机体抗感染的免疫功能。常见有金黄色葡萄球菌、真菌和病毒感染,以及结核病灶的扩散。
【建议】激素剂量越大,疗程越长,诱发和加重感染的危险越高。使用时需警惕感染,一旦有相关证据及时加用抗生素。;消化性溃疡是激素常见的不良反应之一,与剂量有关。
【建议】每日10 mg 泼尼松的胃肠道不良反应远低于各种常用的非甾体抗炎药,无需特殊用药。但大剂量使用激素时建议加用胃黏膜保护剂或抑酸药。;急性期???该注意的是低血钾、水肿、高血压、高血糖。另外,肾上腺皮质功能亢进还表现为向心性肥胖,满月脸、皮肤紫纹、痤疮、多毛、乏力等。这些副反应多在停药后可以逐渐地自行消失或减轻。
【建议】使用激素期间应该监测电解质、血压、血糖以及患者容量状况。;无菌性股骨头坏死、对生殖功能的影响、对儿童生长发育的影响、行为与精神异常等。
糖皮质激素可能引起骨质疏松与自发性骨折,因此长期使用者,不论剂量大小,均应常规补充钙盐及维生素D 制剂,必要时加用二磷酸盐制剂;
另外,如果连续使用泼尼松(20 ~ 30 mg/d)2 周以上突然停药,则可能出现肾上腺皮质功能不全的撤药反应,因此需要注意逐渐减量。;生物学特性;⑴ 冲击治疗剂量:一般静脉给药,500 ~ 1 000 mg/d,疗程多小于5 d,后减到1 ~ 2 mg/(kg·d),适于危重患者的抢救,如狼疮脑病、重症药疹、重症肌无力(有呼吸机支持时)、自身免疫性边缘叶脑炎等。不良反应明显,尤其容易继发感染。需配合其他有效治疗措施,有的情况可迅速减药,也有的需要逐渐减量;
⑵ 大剂量:1 ~ 4 mg/(kg·d),多见于冲击剂量减药过渡方案,一般不超过5 ~ 7 d ;也可见于有冲击治疗指征而顾忌感染等并发症的妥协方案;
⑶ 足量:1 mg/(kg·d),激素与激素受体全部结合。适于多数疾病的早期控制。容易继发感染。一般不超过1 个月;
⑷ 中等剂量:0.5 ~ 1 mg/(kg·d), 激素受体的饱和度逐渐增加,适于部分疾病的控制或减量时的中途剂量。;⑴ 短程治疗:疗程小于1 个月,包括感染或过敏性疾病,如结核性脑膜炎、肺孢子菌肺炎、重症药疹等。停药时需逐渐减量至停药。
⑵ 长程治疗:疗程大于1 个月,适于自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血等。需逐渐减量,维持治疗可采用每日或隔日用药。;短疗程者可快速减药;长疗程者需缓慢减药,遵循“先快后慢”原则:
⑴ 激素疗程在7 d 之内者,可以直接停药,而超过7d 者,则需要先减药后撤药;
⑵ 泼尼松30 mg/d×2 周者,可以每3 ~ 5 d 减少泼尼松5 mg/d 的剂量;
⑶ 泼尼松50 mg/d×4 ~ 8 周者,则需要每1 ~ 2 周减少泼尼松5 mg/d 的剂量,至20 mg 左右后每2 ~ 4 周减5 mg。
若在减药过程中病情反复,可酌情增加剂量。;生物学特性;;生物学特性;社区获得性肺炎(community acquired pneumonia ,CAP)
普通成人社区获得性肺炎
【建议】糖皮质激素用于CAP 辅助治疗尚有争议。如果有证据表明CAP 患者的宿主炎症反应过度或失调,建议辅助使用糖皮质激素。这些证据定义为脓毒症或
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