脑出血个案护理.pptVIP

目 录 病史介绍 1 护理评估 2 护理问题及目标 3 护理效果及体会 4 参考文献 5 病史介绍 基本资料 56床，伍琦，男，59岁，高中文化，职工，住院号入院时间：2018年07月05日14时。入院方式：轮椅。入院诊断：1.脑出血（术后）2.偏瘫(右）3.累及认知功能和意识特指症状4.肺部感染。 现病史：患者认知功能障碍，右侧肢体功能障碍，平衡功能障碍，肺部感染。 既往史 ：左侧颞顶血肿清除+骨瓣减压术 患者及家属期望：希望患者生活基本自理。 病史经过 5月1日患者痰液较多，行气管切开术。 4.29日，患者出现呕吐，呼之不应，复查颅脑CT提示脑出血量较前增大，当日急诊下行左侧颞顶血肿清除+去骨瓣减压术，术后给予止血,补液等治疗。 2018.4.26无明显诱因出现右侧肢体乏力，右手活动障碍，构因不清，言语含糊，拟“脑卒中”收入我院神经内科。 体格检查 T36.8℃ P70次/分 R20次/分 BP130/90mmhg 意识：清醒 言语沟通:失语 四肢活动：右侧偏瘫 视力：正常 吞咽：困难 皮肤情况：完整 口腔粘膜：完整 护理评估-身体评估 生活状态 饮食：鼻饲 睡眠：正常 排尿：正常 排便：正常 自理能力评估 Barthel评分：0分，重度依赖。 压疮危险因素评估 Braden评分：12分，高风险。 跌倒危险因素评估 Morse评分，50分，高风险 导管评估 导管分类：胃管，气管切开，cvc股静脉置管；意识障碍；活动能力：不能自理 护理操作：翻身，吸痰 心理评估 心理反应：其他 患者对疾病理解：不理解 护理评估-专科评估 血常规 7.06 7.13 7.21 7.26 7.30 WBC(109/L)4-10 10.2 11.2 7.3 7.2 6.9 HB(g/L)115-150 120 118 130 115 124 RBC（1012/L）3.8-5.1 3.8 4.2 4.5 3.9 4.0 PLT（109/L）100-300 190 210 198 230 216 护理评估-化验结果 护理评估-实验室检查 1.多层螺旋CT扫描颅脑，胸部 我院CT201805220936结果显示：1.左侧颞顶叶脑出血及脑室积血较前明显吸收，周围水肿范围变小。 2.双侧胸膜增厚 3.两肺感染，双侧胸腔少量积液。 心电图结果显示 1.窦性心律 2.左心室高电压 3.部分导联T波改变 护理评估-治疗方案 1.加强坐位平衡功能及下肢耐力训练 2.肺功能训练 3.呼吸肌训练 4.勤翻身，拍背 1.躯体活动障碍---与脑出血术后肢体偏瘫有关 2.气体交换受损---与肺部感染有关 3.潜在护理问题---与不能有效排痰有关 4.潜在并发症---感染性休克 护理问题 护理目标 肺部感染好转 辅助有效排痰 患者及家属焦虑减轻，配合治疗 患者及家属掌握有效排痰操作 02 01 03 04 肺尖部：锁骨上 上叶：第四肋以上 中叶：第四肋到第六肋 下叶： 侧方：腋中线与第八肋交点以上 后方：腋中线与第十肋交点以上 护理措施 1.振动排痰机 是一种非药物的手法，根据物理原理，利用力学，在人体表面产生一个特定力的方向，产生很强穿透力，可穿透皮肤、肌肉、组织用体液，松动肺内痰块，液化痰块，痰液顺着力的方向作水平运动，使痰液从小支气管一支气管一气管方向排出，达到排痰效果[5]。 护理措施 振动排痰仪注意事项 操作时选择在餐前2h或餐后2 h为患者进行治疗;调节治疗仪转速为20—60/s;给予患者取侧卧位，一手握叩击手柄，一手按紧叩击头，使叩击头与皮肤接触紧密，从下向上，从外到内，由周围到中央向肺门匀速移动叩击头，遍布整个肺野，避开胃及心脏;操作时间每次为10—15 分钟[1]。使用排痰仪时应依据患者病情和体质情况调节振动的频率和强度，并注意观察患者的生命体征、咳嗽、咯痰情况，以及有无发绀、胸闷、呼吸困难等不适 ?症状[6]骨折期间不能使用[7]。 护理措施 2.雾化吸入 盐酸氨溴索注射液15mg,硫酸特布他林雾化液，吸入用布地奈德混悬液1mg 吸入药物，变换体位，叩打。[8] 护理措施 3.人工叩背 即手叩法排痰，每日3次，每次10~15min。方法:护士一 手扶患者肩部，另一手五指并拢，手指关节微屈，掌成凹式，自然 成120°~150°角，指腹与大小鱼际着落，用腕关节力量，40~50次 /min，频率均匀，从肺底由外而内，自下向上轻叩，避开脊柱、胸骨、肾脏等重要器官区域[4]。 护理措施 4.体位引流 原则是将病变部位指置于高处使引流支气管的开口方向向下。注意事项 引流一个部位一般5-10分钟，如有多个部位则总时间不要超过30-45分钟，防止造成病人疲劳。安排在饭后