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家庭情况调查表 家庭情况调查表 PAGE / NUMPAGES 家庭情况调查表 兰州大学学生及家庭状况检查表 学院： 专业： □本科 □研究生 学生 姓 名 性别 出生年代 民族 基本 身份证号 政治相貌 户口种类 □城镇 □乡村 状况 毕业高中 高三班主任姓名： 手机： 家庭所在地详尽地点： 邮编： 家庭电话： 职务/ 职称 能否享受城镇 / 姓名 与自己关系 出生年代 工作（学习）单位 受教育程度 年收入（元） 健康状况 乡村医疗保险 家庭 主要 成员 基本 状况 家庭种类 □孤儿 □准孤儿 □单亲 □残疾 □烈士儿女 / 优抚家庭 □低保户 □建档立卡贫穷户 □其余 家庭人口共 人，家庭收入主要根源 ，当年各样收入总计 元，欠债状况（注明原由和金额） □家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借钱；□助学贷款； 学费根源 元 /月 □其余 家庭供给的生活费 能否有土地被 牲畜种类 种类 数目 能否有 家庭 □否 □是能否为拆迁户 □否 □是 面积 亩 有偿征用 及数目 种类 数目 退耕还林 经济 □自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济合用房；□福利房； 状况 住宅种类 住宅面积： 平方米 □借住亲戚朋友房子；□租房；□其余 有关 信息 家中能否拥有大型农业机械 / □否 □是 （种类： 价值： 万）； 交通工具 家庭所在地能否贫穷县： □否 □是（□国家级） （如家庭遭受地震、洪涝灾祸、突发重病等，写明家庭突发的状况及损失） 近 2 年家中遭受的突发事故 家庭困难主要原由 其余 能否已申请国家助学贷款 □是 □否 能否愿意参加勤工助学 □是 □否 自己承诺以上所填内容真切无误，并予以认同，如不真切，自己愿意肩负相应结果。 学生自己署名： 学生家长或监护人署名： 年 月 日 乡（镇）、街道 以上状况能否真实 □ 是 □ 否 该生能否属于低保家庭 □ 是 □ 否 民政部门建议 经办人署名： 联系电话： （盖印） 年 月 日 填表说明： 出生年代填写形式“ 2017.9 ”； 政治相貌填写内容： “民众、团员、党员” ； 毕业高中填写形式“××中学” ； 家庭所在地的填写要详细到门牌号； 工作（学习）单位：①有详细工作单位的填写详细单位（公司） ；②在家务农的填写为“在××省××县××镇（乡）××村务农”；③出门务工的填写形式为“在××省××市××县××镇（乡）务工” ；④有②③两种情况的，填写从事 时间较长的为准；⑤做小买卖或个体户的填写形式为“在××省××县××镇（乡）做小买卖 / 个体经营”； 职务 / 职称：在政府、学校等有职务 / 职称的照实填写；其余的如务工、务农、做小买卖和个体户等不用填； 受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专） ；大专；本科及以上” ； 年收入经过咨询父亲母亲估量； 健康状况是关于家庭成员生病状况的填写：一是重要疾病；二是慢性病；三能否残疾（以残疾证为准）； 重要疾病 ：（1）恶性肿瘤；（ 2）急性心肌堵塞；（3）脑中风后遗症；（4）重要器官移植术或造血干细胞移植术； （5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） ；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期） ；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎； （9）良性脑肿瘤；（ 10）慢性肝功能衰竭失代偿期； （11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症； （12）深度昏倒；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损害；（19）严重帕金森病；（20）严重Ⅲ度烧伤；（21）严重原发性肺动脉高压； （22）严重运动神经元病；（ 23）语言能力丧失；（24）重型重生阻碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）多发性硬化症；（27）经输血致使的人类免疫缺点病毒感染；（28）植物人；（29）系统性红斑狼疮；（30）胰岛素依靠型糖尿病（Ｉ型糖尿病） ；（31）原发性心肌病；（32）重症肌无力；（33）急性坏死性胰腺炎；（34）坏死性筋膜炎；（35）终末期肺病；（36）严重类风湿性关节炎 。 慢性病：（1）呼吸系统疾病（ 2 种）：堵塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病； （2）循环系统疾病（ 5 种）：慢性心力弱竭、慢性房颤、高血压病；冠芥蒂、心肌病（原发性） ；（3）消化系统疾病（ 3 种）：消化性溃疡、慢性肝炎、肝硬化； （4）泌尿系统疾病（ 3 种）：慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭； （5）血液和造血系统疾病（ 4 种）：重生阻碍性贫血、白细胞减少症、骨髓增生异样综合征、血小板减少性紫癜； （ 6）内分泌系统疾病（ 5 种）：甲亢性心脏病、甲状 腺功能减退症、皮质醇增加症、原发性醛固酮增加症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症； （7）代谢疾病（ 1 种）：糖 尿