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濮阳市城镇职工重症慢性病鉴定申请表 濮阳市城镇职工重症慢性病鉴定申请表 PAGE / NUMPAGES 濮阳市城镇职工重症慢性病鉴定申请表 濮阳市城镇员工重症慢性病判定申请表 单位： 姓名 性别 年纪 医保卡号 □任职□退休 照片 选择定点 □市直定点医疗机构； □其余： 医院 申请判定病种：（请在编号上打√） 、慢性肾功能不全； 、糖尿病归并感染或心、脑、肾、四周神经并发症； 、脑血管不测后遗症； 、 慢性堵塞性肺疾病； 、肝硬化；、慢性心衰；、类风湿性关节炎； 、精神类疾病；、心脏瓣膜置换、 搭桥， 体内支架置放术； 、器官、骨髓移植； 、恶性肿瘤； 、重生阻碍性贫血； 、系统性红斑狼疮 .结核病； . 强直性脊柱炎； .干燥综合症； .混淆型结核缔结组织病； .重症肌无力； .帕金森病 ; 、血友病 治疗状况：（确诊医疗机构、时间，住院及门诊治疗状况） 自己或家眷署名： 年 月 日 供给病史资料名称：（××医院住院病历及其余医学资料等） 单位建议： 印 章 年 月 日 联系电话： 1 / 2 2 / 2