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考驾照新版体检表申请表[共2页].xls 机机动动车车驾驾驶驶人人身身体体条条件件证证明明 申申 请请 人人 填填 报报 事事 项项 申申 请请 人人 信信 息息 姓姓 名名性性别别出出生生日日期期国国 籍籍 身身份份证证 明明名名称称 居居民民身身份份证证 号号码码 申申 请请 / / 已已 具具 有有 的的 准准驾驾车车型型代号 档档案案编编号号 照照片片 联联系系电电话话 邮邮寄寄 地地址址 广广东东省省深深圳圳市市 申申 告告 事事 项项 本本人人如如实实申申告告 具具有有 不不具具有有 下下列列疾疾病病或或者者情情况况 器质性心脏病 癫 痫 美尼尔氏症 眩 晕 癔 病 震颤麻痹 精神病 痴 呆 影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病 吸食、注射毒品、长期服用依靠性精神药品成瘾尚未戒除 医医 疗疗 机机 构构 填填 写写 事事 项项 身身高高cmcm辨辨色色力力 红红 绿绿 色色 盲盲 有有 无无 （医医疗疗机机构构章章） 视视 力力 左左眼眼 是是否否矫矫正正 是是 否否 右右眼眼是是 否否年年 月月 日日 听听 力力 佩佩戴戴助助听听装装置置 是是 否否 左左耳耳 躯躯干干和和颈颈部部 运运 动动 功功 能能 障障 碍碍 有有 无无 右右耳耳 上上 肢肢 左左上上肢肢 下下 肢肢 左左下下肢肢 右右上上肢肢 右右下下肢肢 双双下下肢肢缺缺失失或或者者丧丧失失运运动动功功能能障障碍碍是是否否 能能够够自自主主坐坐立立 是是 否否 申申请请方方式式本本人人申申请请 委委托托 代代理理申申请请 委委托托代代理理人人信信息息 姓姓名名 身身份份证证明明 名名称称 号号码码 联联系系地地址址电电话话 申申请请人人签签字字医医生生签签字字代代理理人人签签字字 填填 表表 说说 明明 一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。 二、标注有“”符号的为选择项目，选择后在“”中划“”。 三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必 须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不 健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人 填写。 申申请请机机动动车车驾驾驶驶证证的的身身体体条条件件 按照机动车驾驶证申领和使用规定（公安部令第111号）规定， 申请机动车驾驶证的人 ，应当符合下列身体条件 1、身高申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为 155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上； 2、视力申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨 电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两 眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上； 3、辨色力无红绿色盲； 4、听力两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以 上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证； 5、上肢双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但 手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶 证； 6、下肢双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运 动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。右下肢、双下肢缺失或者丧失运 动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证； 7、躯干、颈部无运动功能障碍。 机机 动动 车车 驾驾 驶驶 证证 申申 请请 表表 受受理理岗岗签签字字签签章章档档案案编编号号 申申 请请 人人 信信 息息 姓姓名名性性别别出出生生日日期期国国籍籍 身身份份 证证明明 名名称称 居民身份证号号码码 照照片片 号号码码 邮邮寄寄 地地址址 广东省深圳市 固固定定 电电话话 电电子子信信箱箱 移移动动 电电话话 邮邮政政编编码码518000 申申 请请 业业 务务 种种 类类 初初次次申申领领 申申请请的的 准准驾驾车车 型型代号 属属于于持持军军警警驾驾驶驶证证、境境外外驾驾驶驶证证申申领领的的，还还应应填填写写所所持持驾驾驶驶证证种种类类 增增加加准准驾驾车车型型 持持军军警警驾驾驶驶证证申申领领军队驾驶证 武警驾驶证 持持境境外外驾驾驶驶证证申申领领香港驾驶证 澳门驾驶证 台湾驾驶证 外国驾驶证 证证件件损损毁毁换换证证 转转入入换换证证 有有效效期期满满换换证证换换证证时时无无法法提提交交居居住住、暂暂住住证证明明原原因因 达达到到规规定定年年龄龄换换证证 自自愿愿降降低低准准驾驾车车型型换换证证申申请请的的准准驾